近日，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院質(zhì)控辦圓滿舉辦了優(yōu)秀首程遴選暨病案質(zhì)量研討會。出席本次會議的有首都名中醫(yī)、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師劉大新，首都名中醫(yī)、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師張燕生，醫(yī)務(wù)處處長柏立群，內(nèi)科教研室主任焦揚，外科主任楊成城，病案室主任穆芳潔，以及長期在臨床一線并負(fù)責(zé)科室質(zhì)控工作的皮膚科主任醫(yī)師楊碧蓮、心內(nèi)科主任醫(yī)師謝連娣、腎病科副主任醫(yī)師白羽。會議由質(zhì)控辦主任謝淑蕓主持。

醫(yī)務(wù)處處長柏立群首先發(fā)表講話，對各位主任的蒞臨指導(dǎo)表示衷心的感謝。他強調(diào)，各位專家不僅是東方醫(yī)院的建院元老和資深導(dǎo)師，更是醫(yī)院最寶貴的財富。大家作為科室主任和專業(yè)導(dǎo)師，為東方醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展做出了卓越的貢獻。此次優(yōu)秀首程遴選活動，不僅體現(xiàn)了專家們對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的深切關(guān)心，更體現(xiàn)了大家對后輩同仁的深切愛護。

質(zhì)控辦主任謝淑蕓詳細介紹了本次優(yōu)秀首程評比活動的方案和背景。她指出，隨著“公立醫(yī)院績效考核”和“DRGs付費”政策的實施，病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量的重要性日益凸顯。作為北京市中醫(yī)病案質(zhì)控中心以及北京中醫(yī)藥學(xué)會病案專業(yè)委員會的主委單位，東方醫(yī)院承擔(dān)著推動《中醫(yī)住院病案書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)化系列工作的重要使命。首程作為患者入院的第一份病歷資料，不僅反映了臨床醫(yī)師的診療思路和接診能力，更是首診負(fù)責(zé)制度的具體體現(xiàn)。因此，通過征集和評選優(yōu)秀中醫(yī)首程，可以為規(guī)范中醫(yī)醫(yī)師病案書寫提供寶貴的指南和范例。今天的院內(nèi)遴選有幸請到各位專家參評指導(dǎo)，希望各位老師對病案質(zhì)控工作建言獻策，讓優(yōu)良行風(fēng)和寶貴經(jīng)驗在病歷書寫中傳承發(fā)揚。

八位專家經(jīng)過認(rèn)真批閱、批注和打分，對23份首程進行了深入細致的評審，不僅對每份首程進行了專業(yè)的點評，還就如何提升一線醫(yī)師的中醫(yī)思維、提高病案內(nèi)涵質(zhì)量等問題提出了許多寶貴的建議。經(jīng)討論，本次院內(nèi)遴選共推出優(yōu)秀首程12份。

研討環(huán)節(jié)，張燕生主任指出，當(dāng)前病歷在疾病鑒別思路方面存在拓展不足的問題，并認(rèn)為中醫(yī)行業(yè)非常需要優(yōu)秀病歷范例供同行學(xué)習(xí)參考。劉大新主任強調(diào)，病歷書寫不僅反映了醫(yī)師的基礎(chǔ)理論掌握情況，還體現(xiàn)了其文學(xué)素養(yǎng)，建議醫(yī)師在書寫病歷時要規(guī)范使用中醫(yī)術(shù)語，并在辨病辨證過程中充分展示因果關(guān)系和病機演變過程，同時注重文辭的中醫(yī)藥文化底蘊。焦揚主任認(rèn)為，辨證論治是中醫(yī)的精髓所在，因此辨病辨證應(yīng)抓住主要病機，確保辨證的準(zhǔn)確性和治療的有效性。此外，各位專家還對首程書寫中的主訴提煉、病史采集、查體和中醫(yī)四診等方面提出了高標(biāo)準(zhǔn)的要求，并表示希望臨床醫(yī)師在日常工作中養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣，帶教老師和上級醫(yī)師應(yīng)加強對學(xué)生和下級醫(yī)師的培養(yǎng)，通過認(rèn)真批閱、指導(dǎo)和修正病歷文書，嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)。

會議最后，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院質(zhì)控辦表示將以此次活動為契機，繼續(xù)加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，提升中醫(yī)病案內(nèi)涵質(zhì)量和專科特色，為醫(yī)院的安全發(fā)展提供有力保障，不斷提升中醫(yī)藥綜合服務(wù)能力。與此同時，本次優(yōu)秀的首程范例將公開展示，以供廣大醫(yī)師學(xué)習(xí)和參考，質(zhì)控辦今后也將繼續(xù)開展系列評優(yōu)、比賽、點評活動，以推動醫(yī)院病案質(zhì)控工作的持續(xù)改進和提升。

圖文/王寶君

編輯/劉雨涵

審核/柏立群 趙欣 謝淑蕓 

審閱/郭蓉娟