本期專家：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師 韓振蘊

簡介：中西醫(yī)結(jié)合診治神經(jīng)系統(tǒng)各類疾病，如失眠、頭痛、眩暈、焦慮、抑郁、更年期綜合征等常見病，及中風(fēng)、癡呆、帕金森、運動神經(jīng)元病等慢性疑難性病癥。

別小瞧小卒中-“腦小血管病”也有強大記憶擦除力

買東西買著買著不會算賬了？

本來該買醬油，結(jié)果買了醋？

容易迷路？找不到回家的路？

自己放置的東西經(jīng)常找不到？

中老年人這些頻繁的犯“糊涂”都是認知功能下降的表現(xiàn)，可能和小卒中-“腦小血管病”脫不了干系！

以前老百姓認識的小卒中，一般指的是具有中風(fēng)前兆表現(xiàn)的短暫性腦缺血發(fā)作TIA，癥狀有肢體活動不利、言語不利、偏身感覺異常、意識改變、共濟失調(diào)等，但持續(xù)時間比較短暫，大約從數(shù)十秒到幾十分鐘，最多不超過24小時，大家警惕度較高，就醫(yī)后做頭顱CT或MR卻發(fā)現(xiàn)并沒有明顯病灶提示。

今天給大家介紹的“腦小血管病”，因其主要病變部位在腦內(nèi)小血管而得名，也是一種小卒中，盡管其有影像學(xué)改變，但因為大部分起病初期無特別的臨床表現(xiàn)，大家重視程度不高，老百姓并不十分了解。它比較常見的臨床癥狀之一就是認知功能下降！

【腦小血管病的定義】

腦小血管病（cerebral small-vessel disease，CSVD）是指各種病因影響腦內(nèi)小動脈及其遠端分支、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。目前對于腦小血管的定義更為寬泛，不僅包括上述小血管，還包括這些小血管周圍2-5mm的腦實質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)。

腦小血管病的臨床表現(xiàn)沒有特異性，尤其是慢性隱匿起病型，發(fā)病初期可以沒有任何臨床表現(xiàn)，盡管影像學(xué)檢查已經(jīng)提示存在小血管源性的病變，如近期皮質(zhì)下小梗死（recent small subcortical infarct，RSSI）、推測為血管源性的腔隙、推測為血管源性的腦白質(zhì)高信號（white matter hyperintensity，WMH）、血管周圍間隙（perivascular space，PVS）、腦微出血（cerebral micro bleed，CMB）和腦萎縮。其他影像學(xué)特征包括單個穿支動脈病變所致的腦出血、皮層表面鐵沉積和皮層微梗死等），隨著病情進展、病灶擴大，患者會逐漸出現(xiàn)認知功能下降、運動功能障礙、情緒障礙以及大小便功能障礙等表現(xiàn)。

【腦小血管病的發(fā)病情況】

我國是卒中高發(fā)國家，發(fā)病率高、患病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、死亡率高，社會、家庭經(jīng)濟負擔(dān)和醫(yī)療負擔(dān)巨大。研究表明，我國小動脈閉塞所致的腦小血管病約占缺血性卒中病因的30%，也就是說每五個腦梗患者當(dāng)中，至少也會有一人存在腦小動脈閉塞。

腦小血管病變的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。隨著人口老齡化，腦小血管病已經(jīng)逐漸發(fā)展成為危害老年人健康的“靜默殺手”。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：①在60-70歲的人群中，有87%存在皮質(zhì)下腦白質(zhì)高信號，68%存在腦室周圍腦白質(zhì)高信號；而在80-90歲的人群中，100%存在皮質(zhì)下腦白質(zhì)高信號，95%存在腦室周圍腦白質(zhì)高信號。②45-50歲人群中腦微出血發(fā)生率約為6%，年齡≥80歲人群中可達36%。

雖然腦小血管病引起的卒中復(fù)發(fā)率較大血管動脈粥樣硬化引起的卒中復(fù)發(fā)率略低，但其一旦合并高血壓后1年卒中復(fù)發(fā)率達14%，其中不合并高血壓者復(fù)發(fā)率為9.3%。

【腦小血管病的危險因素】

腦小血管病的危險因素較多，可大致分為不可干預(yù)和可干預(yù)兩大類：

不可干預(yù)危險因素：主要包括年齡（腦小血管病的獨立危險因素）、遺傳因素，性別和種族因素目前尚有爭議。

可干預(yù)因素：吸煙、飲酒、高血壓（腦小血管病最明確、最重要的可干預(yù)危險因素，血壓變異性與CSVD影像學(xué)標志物，尤其是WMH高負荷相關(guān)）、糖尿病、心房纖顫、阻塞性睡眠呼吸暫停、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等。

【腦小血管病與認知功能下降的相關(guān)性】

認知功能下降是腦小血管病最常見的臨床癥狀，早期表現(xiàn)并不典型，易被患者忽視，當(dāng)病程發(fā)展至癡呆時將不可逆。不同影像學(xué)表現(xiàn)與認知功能下降都有一定程度相關(guān)性：①腔隙所導(dǎo)致的認知功能減退以執(zhí)行功能減退為主；②腦白質(zhì)高信號導(dǎo)致的認知功能下降程度取決于病變位置、體積及患者本身的認知儲備，主要表現(xiàn)為信息處理速度和執(zhí)行功能下降，記憶功能相對完整；③目前認為腦微出血可導(dǎo)致總體認知功能、執(zhí)行功能和信息處理速度的下降；④多項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)血管周圍間隙與信息處理速度降低、執(zhí)行功能降低和血管性癡呆風(fēng)險增加有關(guān)；⑤腦萎縮與認知功能下降密切相關(guān)。

腦小血管病認知功能障礙作為血管性認知障礙的重要亞型，是在腦小血管病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)與癡呆類似的認知衰退模式，常累及記憶力、注意力、加工速度和執(zhí)行功能等領(lǐng)域，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，腦小血管病所致的癡呆約占阿爾茨海默病在內(nèi)的各種類型癡呆總數(shù)的45%，約占血管性癡呆中35%-67%。及時關(guān)注腦小血管病患者認知功能狀況，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療是癡呆病防治的關(guān)鍵。

【腦小血管病合并認知功能下降的治療】

西醫(yī)方面：目前關(guān)于腦小血管病合并認知功能下降的治療仍參考急性腦缺血的防治方案，包括：①改善生活習(xí)慣：低鹽低脂飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運動，保持心情愉悅；②基礎(chǔ)疾病控制：降壓、抗血小板、控糖、調(diào)脂、降尿酸、降同型半胱氨酸等；③改善認知功能：必要時在醫(yī)生指導(dǎo)下服用膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等），或非競爭性N-甲基-D天冬氨酸受體拮抗劑（如美金剛等）；④合并其余臨床癥狀，則參照相關(guān)指南對癥處理。

中醫(yī)方面：沒有腦小血管病認知障礙這個病名，但根據(jù)其癥狀可以歸屬“中風(fēng)”、“呆癥”等范疇，其病位在腦，與心、肝、脾、腎相關(guān)，腦小血管病發(fā)病人群多為中老年人，結(jié)合其多正氣本虛的本質(zhì)，導(dǎo)致氣血生化乏源，臟腑虛衰，腦絡(luò)失養(yǎng)，腦局部氣、血、津液無力運行、輸布而致瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物蓄積，痰瘀內(nèi)生，進一步阻滯腦絡(luò)脈氣血運行。痰瘀互結(jié)難化，日久濁毒內(nèi)生，與痰瘀膠著為痰毒、瘀毒，從熱化而生熱毒。濁毒進一步損傷腦絡(luò)，腦絡(luò)脈溢損，或破損出血，或拘攣瘀閉，致氣血滲灌失常，腦髓失養(yǎng)，久則敗壞腦髓及形質(zhì)，神機失用，出現(xiàn)認知損害。所以治療以“扶正解毒通絡(luò)”為主，臨床再因人隨證遣方。