東方醫(yī)院北京市中醫(yī)“強(qiáng)內(nèi)涵，顯特色”病案評(píng)
北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院質(zhì)控辦根據(jù)北京市中醫(yī)病案質(zhì)控中心要求，于去年底抽取包括推優(yōu)病歷10份、中醫(yī)特色病歷10份、安全核查病歷10份，供 30份病歷參加了由北京中醫(yī)藥管理局、北京中醫(yī)病案質(zhì)控中心主辦的北京市中醫(yī)“強(qiáng)內(nèi)涵，顯特色”中醫(yī)病案評(píng)審比賽。全市有13家三級(jí)中醫(yī)院、17家二級(jí)中醫(yī)院，共30家醫(yī)院參加了本次比賽。近期北京市中醫(yī)病案質(zhì)控中心組織8家三級(jí)醫(yī)院質(zhì)控專家，用3天的時(shí)間按病案書寫規(guī)范要求對(duì)900份病歷進(jìn)行了詳細(xì)的評(píng)審。通過此次評(píng)審活動(dòng)，為各家醫(yī)院病案書寫現(xiàn)狀進(jìn)行了一次會(huì)診，了解了各家醫(yī)院病案書寫中存在的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，同時(shí)提供了一次各家醫(yī)院質(zhì)控工作相互學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，為病案書寫及病案質(zhì)控的提高和改進(jìn)創(chuàng)造了條件。
在此次比賽中東方醫(yī)院提供的30份病歷得到各位評(píng)審專家的好評(píng)，在參評(píng)分項(xiàng)檢查中取得了優(yōu)異的成績(jī)，其中中醫(yī)推優(yōu)病歷、中醫(yī)特色病歷取得三級(jí)醫(yī)院第一名；安全核查病歷取得三級(jí)醫(yī)院第一名；綜合得分取得三級(jí)醫(yī)院第一名。另外在評(píng)審出的20份三級(jí)醫(yī)院優(yōu)秀病歷，東方醫(yī)院病歷占據(jù)了4席。（具體得分及相關(guān)獲獎(jiǎng)人員名單見下表）
在此次比賽中，評(píng)審專家對(duì)東方醫(yī)院病案整體情況作出如下反饋：
1、評(píng)優(yōu)亮點(diǎn)：提供病歷書寫符合要求，病案書寫格式規(guī)范，病案管理嚴(yán)謹(jǐn)；優(yōu)秀病歷診療思路清晰，分析到位，體現(xiàn)診療水平，中醫(yī)特色較強(qiáng)；手術(shù)病歷圖文并茂，內(nèi)容豐富，記錄詳實(shí)，圍手術(shù)期中醫(yī)特色明顯。
2、主要問題：個(gè)別病案病例特點(diǎn)存在拷貝現(xiàn)象，中醫(yī)特色有欠缺，主要診斷不規(guī)范；病程對(duì)醫(yī)囑變更情況記錄不詳細(xì)；上級(jí)查房指導(dǎo)意義不足及漏簽字的情況。
通過此次比賽東方醫(yī)院質(zhì)控辦了解了北京市各中醫(yī)院病案書寫優(yōu)點(diǎn)，以及東方醫(yī)院病案書寫的不足，同時(shí)對(duì)各院病案管理情況有了一定的了解，在今后的工作中我們一定取長(zhǎng)補(bǔ)短，為東方醫(yī)院臨床醫(yī)生病案書寫保駕護(hù)航，爭(zhēng)取更優(yōu)異的成績(jī)。
1. 醫(yī)院排名及得分
病歷分類 | 分?jǐn)?shù) | 排名 |
推優(yōu)病歷 | 89.20 | 1 |
中醫(yī)特色 | 83.30 | 1 |
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