參觀協(xié)和“第六屆病歷展覽”有感
時值協(xié)和醫(yī)院90年華誕，協(xié)和醫(yī)院對1921年建院以來留存至今的經(jīng)典病案同時對外展出，北京及各省市醫(yī)院紛紛前來參觀學(xué)習(xí)“第六屆病歷展覽”。10月27日我院質(zhì)控辦組織全院20多個科室30多位醫(yī)師到協(xié)和醫(yī)院參觀病歷展覽。各科室醫(yī)師雖然工作繁忙，但都積極踴躍報名，參加病歷展覽的不僅有各科質(zhì)控員、新入職的住院醫(yī)師，還有高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，參觀現(xiàn)場充滿了濃郁學(xué)術(shù)氣氛。
此次展出的病歷共計979份，其中不乏張孝騫、林巧稚等一批醫(yī)學(xué)大師的手筆。這些難得一見的病歷，不僅可以讓現(xiàn)在的醫(yī)生領(lǐng)略到醫(yī)學(xué)大家們嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)、從業(yè)風(fēng)采，也提供了很好的學(xué)習(xí)機會。病歷一直被譽為“協(xié)和三寶”之一，這些泛黃的病案幾經(jīng)滄桑流傳至今，不僅具有醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研價值，更是寶貴的文化、歷史資料，而且這些老病案依然是目前協(xié)和醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)范本。展出的每一本病歷都是每一位醫(yī)者智慧與心血的結(jié)晶，記錄著“老協(xié)和人”對年輕醫(yī)師的言傳身教。
參觀協(xié)和醫(yī)院的病歷展覽，讓我們一睹協(xié)和醫(yī)院病歷的風(fēng)采，也感覺到我院病歷的差距和不足。首先是對書寫病歷的認(rèn)識不夠：病歷書寫是對一名新醫(yī)生的最基本的培訓(xùn)，因此培養(yǎng)醫(yī)師 “是從寫病歷開始的，而不是開刀，不是開藥”，我們看到展出的每一本病歷都詳細(xì)記錄著醫(yī)師對患者的病情認(rèn)真觀察；對檢查結(jié)果逐個分析；對病史、癥狀、體征歸納總結(jié)；乃至確立診斷以及擬定診治方案的全部過程，從病歷中能看到醫(yī)者的治學(xué)態(tài)度和職業(yè)責(zé)任！不積跬步，無以至千里，正是當(dāng)年從基礎(chǔ)做起，從細(xì)節(jié)做起，從書寫病歷開始，成就了像吳張孝騫、英愷、林巧稚等一代代名醫(yī)！形成了百年傳承的協(xié)和文化！其次，我院部分病歷書寫重形式輕內(nèi)容：如首次病程記錄的病例特點拷貝入院記錄，看不到精華內(nèi)容的提煉；鑒別診斷程序化、模式化，泛泛延引教科書，內(nèi)容空洞，沒有針對該患者的具體的、一對一的分析意見以及臨床思維的升華過程。而協(xié)和醫(yī)院首次病程記錄的診斷及鑒別診斷則結(jié)合患者的病史、陽性癥狀、體征，全面分析，言簡意賅，思路清晰，通過文獻檢索，根據(jù)具有鑒別意義的陰性體征，對疾病可疑的診斷逐個排查，對診斷進行綜合全面分析。每一份病歷都記錄著對生命的尊重！再次，我院出院診斷規(guī)范化有待進一步提高，這也是即將開始DRG-S按病種付費的需求，如主要診斷的選擇，應(yīng)選擇本次住院對健康危害最嚴(yán)重、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病作為主要診斷；診斷順序的排列，對同一疾病應(yīng)按病因部位+病理+臨床表現(xiàn)填寫，而同一系統(tǒng)的疾病診斷應(yīng)層次清晰而全面。讓我感觸最深的是，協(xié)和醫(yī)院是標(biāo)準(zhǔn)的西醫(yī)醫(yī)院，中醫(yī)科的病歷對四診的描述術(shù)語準(zhǔn)確，內(nèi)容全面，類證鑒別和辨證分析結(jié)合實際，辨病切入要害，病機轉(zhuǎn)化自然流暢思路清晰而不牽強，不得不令我們中醫(yī)醫(yī)院欽佩和折服！
通過參觀學(xué)習(xí)，使我受益匪淺，各位醫(yī)生也收獲良多，收藏了許多協(xié)和病歷范本，紛紛表示在今后的工作中要以協(xié)和的病歷為楷模，規(guī)范各自的病歷書寫。病歷作為反映醫(yī)療質(zhì)量的重要載體，不僅是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平與臨床思維的集中體現(xiàn)，更清晰的展示出醫(yī)學(xué)發(fā)展的脈絡(luò)與趨勢。完成一份好的病歷，記錄分析一例疑難復(fù)雜的病例，將對自己的專業(yè)知識、臨床思維有著很大的提升。希望我院的每一位醫(yī)生都能重視病歷書寫，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，在病歷書寫中不斷提高業(yè)務(wù)能力和專業(yè)技術(shù)水平，成為一代良醫(yī)、大醫(yī)！
質(zhì)控辦
分享到：
京公網(wǎng)安備11010602050067
