生命無常
一個人從出生開始，看似曲折的經(jīng)歷卻不知不覺中成就了未來的你，看似風(fēng)光無限，下一刻不知面臨什么樣的艱難險阻，將你以為掌控的未來擊得粉碎。居安思危，未雨綢繆，是人生智慧，也有上醫(yī)治未病的味道。也經(jīng)常會遇見平時自己覺得沒啥事兒的患者，出現(xiàn)癥狀到醫(yī)院就診，往往就是嚴(yán)重了疾病，生命進(jìn)入看得見的倒計時狀態(tài)。人生道路總是充滿了變數(shù)，生命無常其實(shí)是人生常態(tài)。
老溫從一國企退休，平時除了游泳外，閑暇時間除了逗逗孫子及孫女，就和兄弟姐妹們串串門，聊聊天，生活越來越好。老伴從一家口腔醫(yī)院退休后繼續(xù)返聘在原單位機(jī)關(guān)上班。有一兒子，今年36歲，大學(xué)畢業(yè)后在國家一部屬單位上班，工作很忙。不曾想最近2個月小便顏色越來越黃，上腹部隱隱有些疼，身上瘙癢不適，以為過敏了，自己隨手找了撲爾敏片口服，貌似也不管用，從來沒有去過醫(yī)院的老溫想起來醫(yī)院瞧瞧。家離我們醫(yī)院很近，走路15分鐘就到了，不知道掛那個科瞧病，咨詢了一下掛號大廳的工作人員后掛了消化內(nèi)科的號，醫(yī)生讓他去做CT，開了幾張化驗單，還好，檢查還挺快，第二天拿到結(jié)果后看看了，CT報告單上寫著膽囊結(jié)石，尋思著不就膽囊結(jié)石嘛，門診復(fù)診后消化科醫(yī)生告訴他血液總膽紅素超過320了，建議他趕緊住院，說是要做內(nèi)鏡檢查，拿著醫(yī)生開的住院證，看著自己如同醬油一般的小便，和老伴商量一下后決定還是聽醫(yī)生建議準(zhǔn)備住院，約了三天，有了床位，因為疫情的原因篩查完新冠后辦理了住院手續(xù)。消化內(nèi)科的醫(yī)生行動也很快，立即安排了內(nèi)鏡檢查，聽從醫(yī)生的意見，留置了鼻膽管，一根硬硬的藍(lán)色小管子固定在鼻翼上還挺難受，特別是剛剛放進(jìn)去后連說話都覺得說不出來的難受。但是你還別說，肚子不怎么疼了。
上午忙完后助手給我一張消化內(nèi)科來的會診單，大概看了一下病情，這是一位溫姓66歲男性患者，主要是因為皮膚及鞏膜黃染3周伴醬油樣小便，上腹部隱痛，門診檢查了腹部平掃CT，發(fā)現(xiàn)膽囊頸部結(jié)石、肝門及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，住院后行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，診斷為肝門部膽管狹窄，予以鼻膽管外引流術(shù)，現(xiàn)請外科會診，要不要轉(zhuǎn)科治療。從院內(nèi)化驗結(jié)果庫中找出老溫抽血結(jié)果，見總膽紅素高達(dá)326umol/l，直接膽紅素283umol/l，腫瘤標(biāo)記物中Ca19-9 68U/L，又從影像資料庫中調(diào)出老溫在門診查的CT圖片，只有平掃，看到肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，呈軟藤樣，肝門部結(jié)構(gòu)混亂，我心中暗叫“不好，膽道呈現(xiàn)軟藤征，膽囊結(jié)石無法解釋！肯定有些問題”我隨手收起會診單，對助手說：“這位患者我去會診吧。”
“您是老溫吧？”我走進(jìn)消化內(nèi)科病房，看到帶著鼻膽管，躺在病床上的男性患者道。
“嗯，是的，您是外科大夫？”老溫回頭看到我，對我說。
"是的，沒錯，我是外一科的巨大夫，”
"早上查房的時候大夫告訴我要請外科大夫給我會診。”
“能坐起來嗎？”我微笑著對他說。
"沒問題！"話音未落，老溫噌地坐了起來，若不是鼻孔處的引流管，不仔細(xì)看還真完全看不出是病人。
“動作很麻利嘛”
“沒問題，我平時每周游泳外每天都走一萬多步！”
“哇，厲害了，身體很棒哦”
“平時身體好著呢，從來沒去過醫(yī)院。就是這兩周身上癢得不行，吃了藥也不行，你看看你看看”老溫說著把自己的上衣都撩了起來，露出滿是抓痕的胸部及后背。
“我看您是練武術(shù)的吧？都是腱子肉啊”我笑著對老溫說。
“那倒沒有，我的身體一直比較好，我老爸93歲啦”
“您家里有長壽基因呢”
“哈哈，是的，我就是最近2月有點(diǎn)不舒服，體重有點(diǎn)掉，小便像醬油一樣。”
“好的，帶著管子比較難受吧？”我一邊囑咐老溫曲腿，躺好，一邊問他。
“是啊，太難受了，能給我拔了嗎？”
“可以，但沒到時候，”我一邊查體一邊對他說。老溫全身皮膚及鞏膜可見明顯黃染，肚子平軟，未捫及包塊，右上腹部有深壓痛，肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下均未觸及，Murphy征陰性。腸鳴音正常，移動性濁音陰性，無血管雜音。
“好了，可以穿好衣服了”我對老溫說道。
“您查得真仔細(xì)”老溫起身后對我邊點(diǎn)頭邊說。
“您抽煙嗎？”我問他道。
“抽了近30年，但已經(jīng)戒了快10年了”老溫很利索地說道。
“戒煙了，很好啊，那您為何戒煙了呢？”我好奇地問他。
“我平時抽的都是好煙，還有開過光的煙，但我兒子說什么樣的好煙都不如戒煙，我覺得有道理，就戒了”
“您兒子說得太好了！”我伸出大拇指，給老溫一個大大的贊。
“您有膽囊結(jié)石，知道嗎？”我輕輕地問老溫。
“知道，膽結(jié)石已經(jīng)有...嗯大概20多年了，但一直不疼不癢。”
“沒有沒有，什么病都沒有”老溫連連邊搖頭邊對我說。
“問您一個問題”我故意放慢語速，鄭重其事的對他說：“您這個姓是從哪里來的？”
“您說的是我的溫姓，是吧？”
“對，是不是溫總理家族的?”我笑著對老溫說道。
"那可高攀不起，我們是平常百姓，和溫總理五百年前是一家"老溫也樂著對我說。哈哈哈，我們都樂了。
“我指的是您們這個溫姓，祖先是哪里的，有什么故事嗎，比如趙、宋可能和春秋戰(zhàn)國時的趙國、宋國大多有關(guān)系”我一臉迷惑地問老溫。
“我們祖上是從河南那邊來的，在春秋戰(zhàn)國前期，也有溫國，我們是溫國的后裔”
“哦，您的知識面很廣，我不知道戰(zhàn)國時還有溫國”
“有的，有的，那時的分封國很多的！”
看得出來，老溫對歷史很感興趣，對人生看得很透徹。
“您膽囊結(jié)石這么久了，怎么不治療呢，不怕起變化嗎？”我輕輕問老溫道。
“嗨，大不了去八寶山唄”老溫?zé)o所謂的回答我。
“那倒不至于，行，老溫，您先休息，我和您的主管醫(yī)生再交流一下，可能需要手術(shù)治療。”
“好的，聽大夫的，謝謝您，巨大夫”
我朝他點(diǎn)點(diǎn)頭，出了病房，找到老溫的主管醫(yī)生，詳細(xì)溝通了一下病情，建議轉(zhuǎn)科治療，需要進(jìn)一步完善檢查，結(jié)石好像不太好結(jié)石患者的病情，考慮肝門部占位可能性大。
第二天上午，老溫轉(zhuǎn)到外科，經(jīng)過積極治療，三天后檢查基本完成。增強(qiáng)MR及增強(qiáng)CT檢查，證實(shí)了我的猜測，肝門部膽管處可見軟組織密度影。這種情況一般惡性腫瘤多見，即肝門部膽管癌可能性大。
依據(jù)老溫的增強(qiáng)影像學(xué)資料，考慮肝門部膽管癌可能性大，因左右肝管均可見擴(kuò)張，考慮屬于肝門部膽管癌bismoth分型Ⅰ型，右肝動脈剛好從腫瘤背側(cè)通過，關(guān)系密切，不能排除腫瘤侵犯可能。診斷基本上明確。第二天約了老溫的家人溝通病情。
“您是老溫的家人吧？”我輕聲的問家屬。
“是的，我是他愛人，老溫的病情怎么樣？”
“老溫膽囊結(jié)石差不多20多年了，平常沒有復(fù)查過嗎？”
“沒有，他壓根兒就不去醫(yī)院，家里面老人也長壽，他自己說肯定沒有問題，所以從來不去復(fù)查。”
“嗯。您家先生不僅僅是膽囊結(jié)石的問題，主要的是肝門部膽管長了東西，可能是膽管癌，但不確定”
“啊？......怎么...可能? 怎么來的呢？”老溫愛人一臉驚愕，張大了嘴巴，欲言又止。
“從增強(qiáng)核磁及CT上看，肝門部膽管局部長了一個瘤子，性質(zhì)不好判斷，需要病理確定，我以前在部隊醫(yī)院肝膽外科工作了近20多年，專門治療肝膽方面的疾病，以我的經(jīng)驗，您愛人這個年齡，這個部位，常見的是惡性腫瘤，當(dāng)然不能完全確定。”
聽到我的講話，老溫愛人的眼圈已經(jīng)濕潤，看得出來，她很驚訝，很悲傷，沒想到，但很快就恢復(fù)了以往的平靜。我讓讓先靠在椅背上緩口氣。
“我作為醫(yī)生，客觀的向您交代您愛人的病情，是我的責(zé)任，北京醫(yī)療資源很多，您和家里商量商量，我覺得這是大事，可以去其他醫(yī)院看看。當(dāng)然，如果在這邊繼續(xù)治療，我們有我們的計劃，快過春節(jié)了，我們也想抓緊時間。”
“巨主任，您給我講解的非常清晰，您的經(jīng)驗也很豐富，我也很信任您，我們家老頭我可以做主，但我想先別告訴他病情，我們哪兒都不去了，就在您這兒治療！”
“好的，就先告訴老溫是結(jié)石吧”
其實(shí)患者的信任是醫(yī)生，特別是外科醫(yī)生接下來治療中最大的動力，我也不例外，那份生命相托的份量，壓在肩膀上沉甸甸的，而我也將盡我所能，積極挑起這份托付。
“老溫，檢查做完了，膽囊有一個大石頭，旁邊的炎癥很重，您需要手術(shù)才能解決問題，偶爾的患者可能是惡性疾病，但也說不好”與老溫愛人溝通完后回到病房，我對老溫說道。
"行，那就手術(shù)吧，您們盡快安排吧，謝謝巨主任了"
“好的，您放心，我們盡快安排，盡量讓您回家過年啊”
接下來的工作，是完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，請麻醉科會診，再次閱讀老溫的薄層影像學(xué)資料，按慣例勾畫出病灶部位結(jié)構(gòu)圖，肝臟管道雜，變異對，好在通過術(shù)前影像學(xué)資料，基本上可以明確病灶鄰近的解剖毗鄰關(guān)系，特別是旁邊血管的走形方位，做到心中有數(shù)，手術(shù)如同作戰(zhàn)，不打無準(zhǔn)備之戰(zhàn)。
手術(shù)按計劃順利進(jìn)行，見肝門部組織攣縮在一起，切去少許瘤體組織送冰凍病理檢查，預(yù)先游離肝總動脈、胃十二指腸動脈、肝固有動脈、膽囊動脈、左肝動脈，此時病理回報組織中可見腺癌組織，證實(shí)為惡性腫瘤，遂清掃第8第12組淋巴結(jié)，將肝總管足側(cè)端盡可能向下游離后離斷，將離斷左右肝管匯合部肝總管，依次向腫瘤推進(jìn)，難點(diǎn)就在瘤體與右肝動脈之間關(guān)系密切，超聲刀小口解剖，打開動脈鞘，還好，瘤體只是侵犯到了動脈鞘，小心解剖出右肝動脈與瘤體間間隙，完整分離瘤體，將肝門部淋巴結(jié)整塊切除，肝門部動脈骨骼化，我知道老溫只有一次手術(shù)機(jī)會，手術(shù)一定得讓老溫獲益最大化。還好將肝動脈包含右肝動脈完整
保留，因為膽道血供主要來自動脈，完整保留動脈，是避免手術(shù)后并發(fā)癥最好的措施，最終順利完成腔鏡下肝門部膽管癌根治手術(shù)。消化道重建輕車熟路，用一根滑線采用降落傘方式完成膽腸吻合，30分鐘完事。手術(shù)整個過程歷時6小時，出血約200毫升，術(shù)中未輸血，生命體征穩(wěn)定，術(shù)后拔除氣管插管，回普通病房繼續(xù)治療。消化道重建后示意圖如下。
術(shù)后第一天，查房的時候老溫問我：“巨大夫，我的手術(shù)怎么做了那么長時間？”
“您肚子里的石頭不小，周圍炎癥太重了，差點(diǎn)兒改開刀手術(shù)了”我拉起老溫的手，輕輕拍了拍老溫的手背說道。
老溫聽了我的解釋后望著我，稍稍停頓了一刻，馬上說：“噢，太感謝巨大夫啦。還有我能過年前回家嗎？”
“不用謝，接下來是您和陪床辛苦啦，至于節(jié)前回家的事還得看您身體恢復(fù)的情況。”
手術(shù)后老溫表現(xiàn)出良好的依從性，術(shù)后第二天早上查房的時候第一句話就問我：“我什么時候能吃飯？肚子餓得難受！”老溫胃管引流液50毫升，腹腔引流管引流的液體20毫升淡紅色液，也沒有發(fā)熱，腸鳴音稍弱一點(diǎn)兒，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，病情穩(wěn)定。看完后我對老溫笑著說：“挺好的，肚子餓是好事，說明胃腸功能恢復(fù)了，一會兒將胃管拔了，中午的時候如果不難受先喝點(diǎn)溫水，可以少量多次，如果沒有腹脹、肚子疼、惡心等情況，可以喝點(diǎn)兒稀粥，也是少量多次，不能喝牛奶及豆?jié){。”
“好嘞，謝謝您”老溫高興地對我說。我順手將老溫的胃管輕輕拔除。一旁老溫的老伴高興的說：“這下更好了，舒服多了！”
我和他老伴相視一笑，對他們說：“恢復(fù)得挺好，爭取節(jié)前回家過年。”
臘月年根兒的北京，街頭已是煥然一新，年味兒越來越重了，一對對橘紅色的宮燈將大街上的寒氣驅(qū)離得無影無蹤，讓人覺得暖暖的。老溫果然如愿，術(shù)后康復(fù)得很快，術(shù)后第五天拔除腹腔引流管后出院。望著老溫出院的背影，我想作為外科醫(yī)生，我們盡了最大的努力，最起碼辛丑虎年的春節(jié)，他們一家其樂融融，希望老溫如同經(jīng)歷了春天的沐浴，夏天的熱鬧，秋天的繁華的這面護(hù)城河水一般，平靜地面對寒冬的洗禮，因為寒冬后春將暖，花將開。祝愿老溫繼續(xù)書寫人生新的篇章。
臘月年根兒，祝朋友們虎年吉祥，安康如意！
文/北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院普通外科 副主任醫(yī)師 巨邦律
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