本期專(zhuān)家：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師 劉美奇

　　鉀離子是人體中的重要陽(yáng)離子和微量元素，約有2%位于細(xì)胞外液，98%位于細(xì)胞內(nèi)液中。當(dāng)人體內(nèi)鉀穩(wěn)態(tài)失衡，血清鉀水平>5.0 mmol/L 即可診斷為高鉀血癥，高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，甚至危及生命，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。當(dāng)出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)需要及時(shí)、積極的處理。

　　在沒(méi)有口服降鉀藥之前，高鉀血癥患者都需急診或住院輸液治療:

　　①靜脈滴注胰島素和葡萄糖可以通過(guò)促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，從而降低血鉀濃度。

　　②如果患者合并代謝性酸中毒，可靜脈注射碳酸氫鈉，通過(guò) H+ ?Na+ 交換，促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

　　以上降鉀的方法通過(guò)促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)起到降鉀的作用，其作用時(shí)間僅數(shù)小時(shí)，且不能將鉀離子排出，容易出現(xiàn)反彈，因需要醫(yī)院急診留觀(guān)或住院治療，不僅增加了臨床治療費(fèi)用，還耗費(fèi)了患者及家屬的時(shí)間。自從口服降鉀藥出現(xiàn)后，患者可以在家口服降鉀藥物，給患者帶來(lái)了方便和實(shí)惠，通過(guò)促進(jìn)鉀離子排出體外，達(dá)到很好的降鉀效果。

　　①陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：通過(guò)在結(jié)腸中鈉或鈣離子與鉀離子的交換，減少鉀離子吸收，促進(jìn)其從糞便中排出。目前臨床上常用的有聚苯烯磺酸鈉（SPS）和聚苯乙烯磺酸鈣（CPS），新型離子交換聚合物有 Patiromer。該類(lèi)藥物易引起便秘，并有腸梗阻 及腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

　　a. 聚苯烯磺酸鈉（SPS）是一種水溶性有機(jī)聚合物，可以口服或灌腸使用

　　作用機(jī)制：在結(jié)腸中進(jìn)行 Na+-K+ 交換促進(jìn)糞鉀排泄。

　　注意事項(xiàng)：只對(duì)胃腸道功能正常的人使用 SPS；SPS將 K+ 排出的同時(shí)會(huì)將 Na+交換進(jìn)細(xì)胞，可導(dǎo)致水腫、血壓升高等，心力衰竭患者慎用 SPS。

　　b. 聚苯乙烯磺酸鈣（CPS）是SPS的衍生物。

　　作用機(jī)制：在結(jié)腸中可進(jìn)行 Ca2+-K+交換，因不含鈉離子可以在避免容量負(fù)荷問(wèn)題。

　　注意事項(xiàng)：仍然有胃腸道不良反應(yīng)；進(jìn)行離子交換后可致血鈣濃度升高，所以 CPS 在甲狀旁腺功能亢進(jìn)和多發(fā)性骨髓瘤患者中應(yīng)慎用。

　　意大利腎病學(xué)會(huì)不建議在急性嚴(yán)重高鉀血癥患者中使用 SPS 或 CPS，僅推薦在慢性高鉀血癥患者中使用SPS或CPS進(jìn)行短期治療，K+<5.0 mmol/L 考慮停用。

　　c. Patiromer 是新型陽(yáng)離子交換聚合物，其活性成分鈣山梨糖醇復(fù)合物是一種不被腸道吸收也不經(jīng)腸道代謝的高度穩(wěn)定的聚合物。

　　作用機(jī)制：Patiromer 在胃腸道（主要是含鉀離子豐富的遠(yuǎn)端結(jié)腸）進(jìn)行 Ca2+-K+ 交換，從而增加糞鉀排泄。可避免鈉負(fù)荷帶來(lái)的水鈉潴留的風(fēng)險(xiǎn)。

　　注意事項(xiàng)：因 Ca2+ 可與 Mg2+ 競(jìng)爭(zhēng)某些酶的結(jié)合位點(diǎn)，所以 Patiromer 可能引起低鉀血癥、低鎂血癥；Patiromer可導(dǎo)致便秘、腹瀉、惡心和脹氣等胃動(dòng)力異常的不良反應(yīng)，因此有胃腸道問(wèn)題的患者不建議使用Patiromer。

　　②新型鉀離子結(jié)合劑----環(huán)硅酸鋯鈉（SZC）

　　作用機(jī)制：SZC 是一種高度選擇性的無(wú)機(jī)陽(yáng)離子交換劑，可以在胃腸道內(nèi)優(yōu)先捕獲鉀離子進(jìn)行 H+-K+、Na+-K+交換，促進(jìn)鉀離子從胃腸道排泄。

　　優(yōu)勢(shì)： Patiromer 與SZC 都是高度穩(wěn)定、不會(huì)溶解、也不會(huì)被人體吸收的降鉀藥，但 SZC 有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是一種微孔硅酸鋯化合物，可以選擇性地清除體內(nèi)的單價(jià)陽(yáng)離子，其對(duì) K+ 的選擇性是 Ca2+ 或 Mg2+ 的 25 倍； SZC 的 K+ 結(jié)合容量是 SPS 的 9.3 倍，對(duì) K+ 的選擇性是 SPS 的125 倍以上。

　　注意事項(xiàng)：常見(jiàn)的不良反應(yīng)有低鉀血癥和胃腸道反應(yīng)（惡心，便秘，嘔吐或腹瀉）等；可增加了體內(nèi)鈉負(fù)荷，有導(dǎo)致水鈉潴留的風(fēng)險(xiǎn)；環(huán)硅酸鋯鈉可暫時(shí)增加胃液的 pH 值，因此具有pH依賴(lài)性溶解度的藥物應(yīng)在服用 SZC 前后至少間隔 2 小時(shí)服用。