心律失常(cardiac arrhythmia)指心臟電活動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常，按其發(fā)生原理分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。　　疾病分類(lèi)　　心律失常按其發(fā)生原理分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類(lèi)。　　沖動(dòng)形成異常包括　　(1)竇性心律失常：　　① 竇性心動(dòng)過(guò)速;　　② 竇性心動(dòng)過(guò)緩;　　③ 竇性心律不齊;　　④ 竇性停搏。　　(2)異位心律：　　被動(dòng)性異位心律：① 逸搏(房性、房室交界區(qū)性、室性);② 逸搏心律(房性、房室交界區(qū)性、室性);　　主動(dòng)性異位心律：① 期前收縮(房性、房室交界區(qū)性、室性);② 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速(房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性);③ 撲動(dòng)、顫動(dòng)(心房、心室)。　　沖動(dòng)傳導(dǎo)異常包括　　(1)生理性干擾及房室分離。　　(2)病理性：① 竇房傳導(dǎo)阻滯;② 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯;③ 房室傳導(dǎo)阻滯;④ 束支或分支阻滯(左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)或室內(nèi)阻滯。　　(3)房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。　　按照心律失常發(fā)生時(shí)心率的快慢，可將其分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類(lèi)。　　疾病原因　　引起心律失常的原因分生理性因素和病理性因素兩大類(lèi)：　　生理性因素　　如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、體位變化、睡眠。吸煙、飲酒或咖啡、冷熱刺激等。　　病理性因素　　(1)心血管疾病：包括各種功能性或器質(zhì)性心血管疾病。　　(2)內(nèi)分泌疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退癥、垂體功能減退癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。　　(3)代謝異常：如發(fā)熱、低血糖、惡病質(zhì)等。　　(4)藥物影響：如洋地黃類(lèi)、擬交感或副交感神經(jīng)藥物、交感或副交感神經(jīng)阻滯劑、抗心律失常藥物、擴(kuò)張血管藥物、抗精神病藥物等。　　(5)毒物或藥物中毒：如重金屬(鉛、汞)中毒、食物中毒，烏頭堿中毒等。　　(6)電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、高血鉀、低血鎂等。　　(7)麻醉、手術(shù)或心導(dǎo)管檢查。　　(8)物理因素：如電擊、淹溺、冷凍、中暑等。　　心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長(zhǎng)的Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)記錄，根據(jù)發(fā)作時(shí)的心電圖特點(diǎn)判斷心律失常的性質(zhì)。發(fā)作間歇期體檢應(yīng)著重于有無(wú)高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、放射性核素顯影、心血管造影等無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)性檢查有助于確診或排除器質(zhì)性心臟病。　　發(fā)病機(jī)制　　1、自律性增高、異常自律性與觸發(fā)活動(dòng)致沖動(dòng)形成的異常：　　具有自律性的心機(jī)細(xì)胞由于自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮改變或其內(nèi)在的病變使其自律性增高，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。此外，原來(lái)無(wú)自律性的心肌細(xì)胞如心房、心室肌細(xì)胞由于心肌缺血、藥物、電解質(zhì)絮亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致異常自律性的形成。觸發(fā)活動(dòng)是由一次正常的動(dòng)作電位所觸發(fā)的后除極(after depolarization)并觸發(fā)一次新的動(dòng)作電位而產(chǎn)生持續(xù)性快速性心律失常。　　2、折返激動(dòng)、傳導(dǎo)障礙致沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：　　當(dāng)激動(dòng)從某處一條徑路傳出后，又從另外一條徑路返回原處，使該處再次發(fā)生激動(dòng)的現(xiàn)象稱(chēng)為折返激動(dòng)，是所有快速心律失常最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制。沖動(dòng)在折返環(huán)節(jié)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。沖動(dòng)傳導(dǎo)至某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期，也可形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不適應(yīng)期所致者稱(chēng)為病理性傳導(dǎo)阻滯。　　病理生理　　1、心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)　　心肌大部分由普通心肌纖維組成，小部分為特殊分化的心肌纖維，后者組成心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)。心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支及其分支以及浦肯野纖維網(wǎng)。竇房結(jié)與房室結(jié)間有前、中、后三條結(jié)間束連接。結(jié)間束終末連接房室結(jié)的部分，與房室結(jié)、房室束主干合稱(chēng)房室交界區(qū)。心房肌與心室肌之間有纖維環(huán)，心房興奮不能經(jīng)心肌傳至心室，房室結(jié)與房室束為正常房室間傳導(dǎo)的唯一通路。如果心臟起搏系統(tǒng)或傳導(dǎo)部位出現(xiàn)病變，就會(huì)引起相應(yīng)的心律失常。　　2、心肌的電生理特性　　心肌細(xì)胞有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性，前三者和心律失常關(guān)系密切。　　(1)自律性：部分心肌細(xì)胞能有規(guī)律地反復(fù)自動(dòng)除極，導(dǎo)致整個(gè)心臟的電-機(jī)械活動(dòng)，這種性能稱(chēng)為自律性。竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交接處、束支和浦頃野纖維網(wǎng)均有自律性，而心房肌、房室結(jié)的房-結(jié)區(qū)和結(jié)區(qū)以及心室肌則無(wú)自律性。正常心臟以竇房結(jié)的自律性最高，如果其他起搏點(diǎn)的自律性超過(guò)竇房結(jié)，就會(huì)引起相應(yīng)的異位心律，如房性早搏、室性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等。　　(2)興奮性(即應(yīng)激性)：心肌細(xì)胞受內(nèi)部或外來(lái)適當(dāng)強(qiáng)度刺激時(shí)，能進(jìn)行除極和復(fù)極，產(chǎn)生動(dòng)作電位，這種性能稱(chēng)為興奮性或應(yīng)激性。刺激必須強(qiáng)于閾值才能引起動(dòng)作電位的提示心肌細(xì)胞興奮性低下，弱于閾值的刺激即能引起動(dòng)作電位的提示心肌細(xì)胞興奮性增高。　　(3)傳導(dǎo)性：心肌細(xì)胞有將沖動(dòng)傳布到鄰近細(xì)胞的性能，稱(chēng)為傳導(dǎo)性。房室結(jié)細(xì)胞除極速度慢、振幅低，結(jié)內(nèi)心肌纖維走向與結(jié)構(gòu)不一致，因而沖動(dòng)傳導(dǎo)緩慢。房室結(jié)發(fā)生病變引起嚴(yán)重傳導(dǎo)功能不全時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩。　　診斷鑒別　　心律失常的確診依賴(lài)于心電圖，在相當(dāng)一部分病人可根據(jù)病史和體征對(duì)心律失常的性質(zhì)作出初步診斷。注意發(fā)作時(shí)的心率、節(jié)律(規(guī)則與否、漏搏感等)，發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)有無(wú)低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過(guò)，有助于判斷心律失常的性質(zhì)。發(fā)作時(shí)體檢應(yīng)著重于判斷心律失常的性質(zhì)及心律失常對(duì)血流動(dòng)力狀態(tài)的影響。聽(tīng)診心音了解心室搏動(dòng)率的快、慢和規(guī)則與否，結(jié)合頸靜脈搏動(dòng)所反映的心房活動(dòng)情況，有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。　　不同的心律失常有其特有的臨床特性。心率緩慢(<60次>100次/min)而規(guī)則的常為竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速伴2∶1房室傳導(dǎo)，或室性心動(dòng)過(guò)速。不規(guī)則的心律中以過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。慢而不規(guī)則者多見(jiàn)于心房顫動(dòng)(洋地黃治療后)、竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性心律不齊、竇性心律合并不規(guī)則竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。心律規(guī)則而第一心音強(qiáng)弱不等(大炮音)，伴頸靜脈搏動(dòng)間斷不規(guī)則增強(qiáng)(大炮波)的，提示房室分離，多見(jiàn)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動(dòng)過(guò)速。　　頸動(dòng)脈竇按摩對(duì)快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷某些快速心律失常的性質(zhì)。每次按摩一側(cè)頸動(dòng)脈竇，一次按摩持續(xù)時(shí)間不超過(guò)5秒，可使心房撲動(dòng)的室率成倍下降，還可使室上性心動(dòng)過(guò)速立即轉(zhuǎn)為竇性心律。為避免發(fā)生低血壓、心臟停搏等意外，應(yīng)使患者在平臥位有心電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，老年人慎用，有腦血管病變者禁用。　　臨床輔助檢查　　常用心電圖技術(shù)　　(1)體表心電圖：　　是心律失常診斷的最主要手段。臨床上采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖。可以從心臟的立體結(jié)構(gòu)方面判斷心律失常的性質(zhì)和部位。臨床上采用P波清楚地導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1導(dǎo)聯(lián))較長(zhǎng)時(shí)間描記，更有助于捕捉到心律失常的發(fā)生。　　(2)食管心電圖：　　可以清晰描記P波，對(duì)12導(dǎo)聯(lián)心電圖P波記錄不清楚的患者或診斷不明的室上性心動(dòng)過(guò)速及寬QRS心動(dòng)過(guò)速，很容易獲得P波信息，有助于診斷和鑒別診斷。　　(3)心電圖監(jiān)測(cè)：　　為克服心電圖描記時(shí)間短，捕捉心律失常困難的缺點(diǎn)，人們采用心電圖監(jiān)測(cè)的方法診斷心律失常。①床邊有線心電圖監(jiān)測(cè)：適用于危重患者。②無(wú)線心電圖監(jiān)測(cè)：便于捕捉患者活動(dòng)后心律失常。③動(dòng)態(tài)心電圖：也稱(chēng)Holter心電圖，連續(xù)記錄24h或更長(zhǎng)時(shí)間的心電圖。它的出現(xiàn)解決了只靠普通心電圖無(wú)法診斷的心律失常問(wèn)題。通過(guò)24小時(shí)連續(xù)心電圖記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作，自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)自發(fā)心律失常的影響，自覺(jué)癥狀與心律失常的關(guān)系，并評(píng)估治療效果。缺點(diǎn)是難以記錄到不經(jīng)常發(fā)作的心律失常。④電話心電圖：將心電圖經(jīng)過(guò)電話的途徑傳輸?shù)结t(yī)院或監(jiān)控中心，有助于了解患者工作和生活時(shí)的心律失常情況。　　心臟電生理檢查技術(shù)　　臨床電生理檢查是有創(chuàng)的檢查手段，采用將多根電極導(dǎo)管送到不同心腔的不同部位，記錄心臟內(nèi)各部位的局部心電圖，并且用脈沖電刺激不同部位心肌組織誘發(fā)和檢測(cè)心律失常的研究方法。電生理檢查目的是為了更好的了解正常和異常心臟電活動(dòng)的情況，對(duì)復(fù)雜心律失常做出診斷，判斷心律失常的危險(xiǎn)程度和預(yù)后，選擇治療方法和制定治療方案。這種方法可以十分準(zhǔn)確地反應(yīng)心臟電活動(dòng)的起源和激動(dòng)的傳導(dǎo)順序，對(duì)于臨床診斷困難或用其他方法無(wú)法發(fā)現(xiàn)的心律失常有著非常重要的診斷和鑒別診斷價(jià)值。　　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)　　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能在心律失常發(fā)作間歇時(shí)誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷。抗心律失常藥物(尤其是致心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢的藥物)治療后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速，可能是藥物致心律失常作用的表現(xiàn)。　　其他檢查　　心室晚電位、心電圖頻譜分析、心率變異分析、運(yùn)動(dòng)心電圖和傾斜試驗(yàn)都有助于復(fù)雜或某些特殊心律失常的診斷。此外，超聲心動(dòng)圖、心臟X線、ECT、CT和MRI等對(duì)于器質(zhì)性和非器質(zhì)性心律失常的診斷有著不可低估的價(jià)值　　疾病治療　　病因治療　　病因治療包括糾正心臟病理改變、調(diào)整異常病理生理功能(如冠脈動(dòng)脈狹窄、心功能不全等)，以及去除導(dǎo)致心律失常發(fā)作的其它誘因(如電解質(zhì)失調(diào)、藥物不良副作用等)。　　藥物治療　　藥物治療緩慢心律失常一般選用增強(qiáng)心肌自律性和(或)加速傳導(dǎo)的藥物，如擬交感神經(jīng)藥(異丙腎上腺素等)、迷走神經(jīng)抑制藥物(阿托品)。治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長(zhǎng)不應(yīng)期的藥物，如迷走神經(jīng)興奮劑(洋地黃制劑)、擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)(甲氧明、苯福林)或抗心律失常藥物。目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物按對(duì)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的作用分為四大類(lèi)。　　(1)第一類(lèi)稱(chēng)膜抑制劑。有膜穩(wěn)定作用，能阻滯鈉通道，代表藥物有奎尼丁、利多卡因和普羅帕酮等。　　(2)第二類(lèi)為β腎上腺素受體阻滯劑，其作用為β-受體阻斷作用。這類(lèi)藥物有：心得安，氨酰心安，美托洛爾等。　　(3)第三類(lèi)系指延長(zhǎng)動(dòng)作電位間期藥物，可能系通過(guò)腎上腺素能效應(yīng)而起作用。其藥物有：胺碘酮、伊布利特、多菲利特等。　　(4)第四類(lèi)系鈣通道阻滯劑。主要通過(guò)阻斷鈣離子內(nèi)流而對(duì)慢反應(yīng)心肌電活動(dòng)超抑制作用。其藥物有：維拉帕米、硫氮卓酮等。　　非藥物治療　　包括機(jī)械方法興奮迷走神經(jīng)、心臟起搏器、電復(fù)律、電除顫、導(dǎo)管消融以及外科手術(shù)治療。反射性興奮迷走神經(jīng)的方法有壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇、Valsava動(dòng)作等。電除顫和電復(fù)律療效迅速、可靠而安全，是快速終止上述快速心律失常的主要治療方法，但并無(wú)預(yù)防發(fā)作的作用。心臟起搏器多用于治療嚴(yán)重緩慢的心律失常，以低能量電流按預(yù)定頻率有規(guī)律地刺激心房或心室，維持心臟活動(dòng)頻率和節(jié)律。　　目前針對(duì)大多數(shù)快速心律失常如房室折返型心動(dòng)過(guò)速(預(yù)激綜合征)、房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)(房顫)等心律失常，可以采用導(dǎo)管消融的方法實(shí)現(xiàn)治愈的目標(biāo)，由于療效肯定，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，已成為上述快速心律失常治療的首選措施。對(duì)于惡性心律失常如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速、室撲、室顫或心臟驟停幸存者，消融不成功或心律失常發(fā)作有生命危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)植入心臟埋藏式除顫器(ICD)預(yù)防猝死。　　疾病預(yù)后　　心律失常的預(yù)后與心律失常的病因、誘因、演變趨勢(shì)是否導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力障礙有關(guān)。發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常包括過(guò)早搏動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速和心房顫動(dòng)，大多預(yù)后良好。QT延長(zhǎng)綜合征患者發(fā)生室性過(guò)早搏動(dòng)，易誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，預(yù)后不佳。預(yù)激綜合征患者發(fā)生心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)且心室率很快時(shí)，易引起嚴(yán)重血流動(dòng)力改變外，甚至演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)的可能，但大多可經(jīng)直流電復(fù)律和藥物治療控制發(fā)作，因而預(yù)后尚好。室性快速心律失常和心率極度緩慢的完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心室自主節(jié)律、重度病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，可迅速導(dǎo)致循環(huán)功能障礙而立即威脅病人的生命。房室結(jié)內(nèi)阻滯與雙束支(三分支)阻滯所致的房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)后有顯著差別，前者預(yù)后較好而后者預(yù)后惡劣。發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常，如本身不引起明顯血流動(dòng)力障礙，又不易演變?yōu)閲?yán)重心律失常的，預(yù)后一般尚好，但如基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，預(yù)后一般較差。　　疾病預(yù)防　　完全預(yù)防心律失常發(fā)生有時(shí)非常困難，但可以采取適當(dāng)措施，減少發(fā)生率。心律失常常見(jiàn)誘因包括：吸煙、酗酒、過(guò)勞、緊張、激動(dòng)、暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過(guò)多，血鉀、血鎂低等。很多心律失常發(fā)患者往往精神高度緊張、焦慮、憂郁，嚴(yán)重關(guān)注，頻頻求醫(yī)，迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治。應(yīng)當(dāng)讓患者保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過(guò)度緊張。養(yǎng)成按時(shí)作息的習(xí)慣，保證睡眠。不勉強(qiáng)運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)過(guò)量，不做劇烈及競(jìng)賽性活動(dòng)。養(yǎng)成按時(shí)排便習(xí)慣，保持大便通暢。飲食要定時(shí)定量。節(jié)制性生活，不飲濃茶不吸煙。避免著涼，預(yù)防感冒。不從事緊張工作。　　采取合理用藥。按醫(yī)生要求服藥，并注意觀察用藥后的反應(yīng)。有些抗心律失常藥有時(shí)能導(dǎo)致心律失常，所以，應(yīng)盡量少用藥，做到合理配伍。因?yàn)榭剐穆墒СＫ幙捎绊戨娊赓|(zhì)及臟器功能。用藥后應(yīng)定期復(fù)診及觀察用藥效果、觀察藥物副作用和調(diào)整用藥劑量。　　疾病護(hù)理　　病人在心律失常發(fā)作可以引起心悸、胸悶、頭暈等癥狀，應(yīng)保證病人充足的休息和睡眠，飲食給予富含纖維素的食物，避免飽餐及攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等。應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，密切觀察藥物的效果及不良反應(yīng)，防止毒副反應(yīng)的發(fā)生。教會(huì)病人及家屬測(cè)量脈搏的方法，心律失常發(fā)作時(shí)的應(yīng)對(duì)措施及心肺復(fù)蘇術(shù)，以便于自我監(jiān)測(cè)病情和自救。對(duì)安置心臟起搏器病人，講解自我監(jiān)測(cè)與家庭護(hù)理方法。定期復(fù)查心電圖和隨訪，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。