慢性腎衰竭(CRF)是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。　　病因　　主要病因有原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、遺傳性腎臟疾病以及長期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等。　　1.應(yīng)力爭明確慢性腎衰竭的病因，應(yīng)搞清楚腎臟損害是以腎小球損害為主，還是以腎間質(zhì)小管病變?yōu)橹鳎只蛞阅I血管病變突出，以便根據(jù)臨床特點(diǎn)，有針對性治療。　　2.應(yīng)查明促使慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化的可逆性因素，如感染，藥物性腎損害，代謝性酸中毒，脫水，心力衰竭，血壓降低過快，過低等。　　3.應(yīng)注意尋找加劇慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化減退的某些因素，如高血壓，高血脂，高凝狀態(tài)，高蛋白質(zhì)飲食攝入，大量蛋白尿等。　　2分期　　慢性腎衰竭(CRF)時(shí)稱尿毒癥，不是一種獨(dú)立的疾病，是各種病因引起腎臟損害并進(jìn)行性惡化，當(dāng)發(fā)展到終末期，腎功能接近于正常10%～15%時(shí)，出現(xiàn)一系列的臨床綜合癥狀。　　(一)由于腎功能損害多是一個(gè)較長的發(fā)展過程，不同階段，有其不同的程度和特點(diǎn)，我國傳統(tǒng)地將腎功能水平分成以下幾期：　　1.腎功能代償期　　腎小球?yàn)V過率(GFR) ≥正常值1/2時(shí)，血尿素氮和肌酐不升高、體內(nèi)代謝平衡，不出現(xiàn)癥狀(血肌酐(Scr)在133～177μmol/L(2mg/dl))。　　2.腎功能不全期　　腎小球?yàn)V過率(GFR)<正常值50%以下，血肌酐(scr)水平上升至177μmol>7.0mmol/L(20mg/dl)，病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。　　3.腎功能衰竭期　　當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L(50～60mg/dl)，Scr升至442μmol/L(5mg/dl)以上，病人出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。　　4.尿毒癥終末期　　Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷。　　(二)美國腎臟病基金會(huì)DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)的分期方法提出了新的建議。該分期方法，已為臨床廣泛認(rèn)可和使用。　　3臨床表現(xiàn)　　1.消化系統(tǒng)　　是最早、最常見癥狀。　　(1)厭食(食欲不振常較早出現(xiàn))。　　(2)惡心、嘔吐、腹脹。　　(3)舌、口腔潰瘍。　　(4)口腔有氨臭味。　　(5)上消化道出血。　　2.血液系統(tǒng)　　(1)貧血 是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥(腎功能)程度相平行，促紅細(xì)胞生成素(EPO)減少為主要原因。　　(2)出血傾向 可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等,與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長等有關(guān)，可能是毒素引起的，透析可糾正。　　(3)白細(xì)胞異常 白細(xì)胞減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。　　3.心血管系統(tǒng)　　是腎衰最常見的死因。　　(1)高血壓 大部分病人(80%以上)有不同程度高血壓，可引起動(dòng)脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。　　(2)心功能衰竭 常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)，由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。　　(3)心包炎 尿素癥性或透析不充分所致，多為血性，一般為晚期的表現(xiàn)。　　(4)動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化 進(jìn)展可迅速，血透者更甚，冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈均可發(fā)生，主要是由高脂血癥和高血壓所致。　　4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)　　(1)早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。　　(2)晚期 周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著。　　(3)透析失衡綜合征 與透析相關(guān)，常發(fā)生在初次透析的病人。尿素氮降低過快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。　　5.腎性骨病　　是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);上述多種因素又導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良(即腎性骨病)，包括纖維囊性骨炎(高周轉(zhuǎn)性骨病)、骨軟化癥(低周轉(zhuǎn)性骨病)、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為：　　(1)可引起自發(fā)性骨折。　　(2)有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等。　　6.呼吸系統(tǒng)　　(1)酸中毒時(shí)呼吸深而長。　　(2)尿毒癥性支氣管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等。　　7.皮膚癥狀　　皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容，透析不能改善。　　8.內(nèi)分泌功能失調(diào)　　主要表現(xiàn)有：　　(1)腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂 如1,25(OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素Ⅱ過多;　　(2)外周內(nèi)分泌腺功能紊亂 大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢(血PTH升高)、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關(guān)。　　9.并發(fā)嚴(yán)重感染　　易合并感染，以肺部感染多見。感染時(shí)發(fā)熱可無正常人明顯。　　4檢查　　1.常用的實(shí)驗(yàn)室檢查　　項(xiàng)目包括尿常規(guī)、腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血電解質(zhì)(K，Na,Cl,Ca,P,Mg等)、動(dòng)脈血液氣體分析、腎臟影像學(xué)檢查等。　　檢查腎小球?yàn)V過功能的主要方法有：檢測血清肌酐(Scr)、肌酐清除率(Ccr)、放射性核素法測GFR等。我國Ccr正常值為：90±10ml/min。對不同人群來說，其Scr、Ccr值可能有顯著差別，臨床醫(yī)師需正確判斷。　　2.影像學(xué)檢查　　一般只需做B型超聲檢查，以除外結(jié)石、腎結(jié)核、腎囊性疾病等。某些特殊情況下，可能需做放射性核素腎圖、靜脈腎盂造影、腎臟CT和磁共振(MRI)檢查等。腎圖檢查對急、慢性腎衰的鑒別診斷有幫助。如腎圖結(jié)果表現(xiàn)為雙腎血管段、分泌段、排泄功能均很差，則一般提示有 CRF存在;如腎圖表現(xiàn)為雙腎血管段較好，排泄功能很差，呈“梗阻型”(拋物線狀)，則一般提示可能有急性腎衰竭存在。　　5鑒別診斷　　1.腎前性急性腎衰竭　　由于腎前因素使有效循環(huán)血容量減少，致腎血流量灌注不足引起的腎功能損害。腎小球?yàn)V過率減低，腎小管對尿素氮、水和鈉的重吸收相對增加，病人血尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高。腎前性急性腎衰病人的腎小球及腎小管結(jié)構(gòu)保持完整，當(dāng)腎臟血流灌注恢復(fù)正常后，腎小球?yàn)V過率也隨之恢復(fù)。但嚴(yán)重的或持續(xù)的腎臟低灌注可使腎前性急性腎衰竭發(fā)展至急性腎小管壞死。　　(1)有效血容量減少 ①出血 創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后、消化道等。②消化液丟失 嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等。③腎臟丟失 應(yīng)用利尿劑、糖尿病酸中毒等。④皮膚和黏膜丟失、燒傷、高熱等。⑤第三腔隙丟失 擠壓綜合征、胰腺炎、低清蛋白血癥等。　　(2)心輸出量減少 包括充血性心功能衰竭、心源性休克、心包填塞、嚴(yán)重心律失常等。　　(3)全身血管擴(kuò)張 敗血癥、肝功能衰竭、變態(tài)反應(yīng)、藥物(降壓藥、麻醉劑等)。　　(4)腎臟血管收縮 去甲腎上腺素等藥物的應(yīng)用、肝腎綜合征。　　(5)影響腎內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)改變的藥物 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非甾體抗炎藥。　　2.腎后性急性腎衰竭　　(1)輸尿管阻塞 ①腔內(nèi)阻塞 結(jié)晶體(尿酸等)、結(jié)石、血塊等。②腔外阻塞 腹膜后纖維化、腫瘤、血腫等。　　(2)膀胱頸阻塞 前列腺肥大、膀胱頸纖維化、神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌等。　　(3)尿道阻塞狹窄等。　　3.腎性急性腎衰竭　　(1)腎小管疾病 急性腎小管壞死最常見。病因分腎缺血和腎中毒。①腎缺血 腎前性急性腎衰竭的病因未及時(shí)解除。②腎中毒 常見腎毒性物質(zhì)，如藥物、造影劑、重金屬、生物毒素、有機(jī)溶劑、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、輕鏈蛋白、高鈣血癥等。　　(2)腎小球疾病 如急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎等。　　(3)急性間質(zhì)性腎炎 急性(過敏性)藥物性間質(zhì)性腎炎、敗血癥、嚴(yán)重感染等。　　(4)腎微血管疾病 原發(fā)性或繼發(fā)性壞死性血管炎、惡性高血壓腎損害。　　(5)急性腎大血管疾病 腎臟的雙側(cè)或單側(cè)腎動(dòng)脈/腎靜脈血栓形成或膽固醇結(jié)晶栓塞;夾層動(dòng)脈瘤出血，腎動(dòng)脈破裂。　　(6)某些慢性腎臟疾病 在促進(jìn)慢性腎衰竭惡化的因素作用下，導(dǎo)致慢性腎衰竭急性加重出現(xiàn)急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。　　6治療　　(一)飲食治療　　(1)給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6克/(公斤體重·天)、富含維生素飲食，如雞蛋、牛奶和瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。病人必須攝入足量熱卡，一般為30～35千卡/(公斤體重·天)。必要時(shí)主食可采用去植物蛋白的麥淀粉。　　(2)低蛋白飲食加必需氨基酸或α-酮酸治療，應(yīng)用α-酮酸治療時(shí)注意復(fù)查血鈣濃度，高鈣血癥時(shí)慎用。在無嚴(yán)重高血壓及明顯水腫、尿量>1000ml/天者，食鹽2～4g/天。　　(二)藥物治療　　CRF藥物治療的目的包括：①緩解CRF癥狀，減輕或消除病人痛苦, 提高生活質(zhì)量;②延緩CRF病程的進(jìn)展，防止其進(jìn)行性加重;③防治并發(fā)癥，提高生存率。　　1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂　　(1)糾正代謝性中毒 代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉(NaHCO3)。中、重度病人必要時(shí)可靜脈輸入，在72小時(shí)或更長時(shí)間后基本糾正酸中毒。對有明顯心功能衰竭的病人，要防止NaHCO3輸入總量過多，輸入速度宜慢，以免使心臟負(fù)荷加重甚至心功能衰竭加重。　　(2)水鈉紊亂的防治 適當(dāng)限制鈉攝入量，一般NaCl的攝入量應(yīng)不超過6～8g/天。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般為2～3g/天(NaCl攝入量5～7g/天)，個(gè)別嚴(yán)重病例可限制為1～2g/天(NaCl 2.5～5g)。也可根據(jù)需要應(yīng)用襻利尿劑(呋塞米、布美他尼等)，噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑對CRF病(Scr >220μmol/L)療效甚差，不宜應(yīng)用。對急性心功能衰竭嚴(yán)重肺水腫者，需及時(shí)給單純超濾、持續(xù)性血液濾過(如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過)。　　對慢性腎衰病人輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因，只對真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。對嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者，也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。　　(3)高鉀血癥的防治 腎衰竭病人易發(fā)生高鉀血癥，尤其是血清鉀水平>5.5mmol/L時(shí)，則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時(shí)，還應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑(呋塞米、布美他尼等)，增加尿鉀排出，以有效防止高鉀血癥發(fā)生。　　對已有高鉀血癥的病人，除限制鉀攝入外，還應(yīng)采取以下各項(xiàng)措施：①積極糾正酸中毒，必要時(shí)(血鉀>6mmol/L)可靜滴碳酸氫鈉。②給予襻利尿劑：最好靜脈或肌肉注射呋塞米或布美他尼。③應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入。④口服降鉀樹脂：以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用，因?yàn)殡x子交換過程中只釋放離鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負(fù)荷。⑤對嚴(yán)重高鉀血癥(血鉀>6.5mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。　　2.高血壓的治療　　對高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動(dòng)地保護(hù)靶器官(心、腎、腦等)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道拮抗劑、襻利尿劑、β-阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用，以 ACEI、ARB、鈣拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。透析前CRF病人的血壓應(yīng)<130/80mmHg,維持透析病人血壓一般不超過140/90mmHg即可。　　3.貧血的治療和紅細(xì)胞生成刺激劑(ESA)的應(yīng)用　　當(dāng)血紅蛋白(Hb)<110g/L或紅細(xì)胞壓積(Hct)<33%時(shí)，應(yīng)檢查貧血原因。如有缺鐵，應(yīng)予補(bǔ)鐵治療，必要時(shí)可應(yīng)用ESA治療，包括人類重組紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)、達(dá)依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。　　4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療　　當(dāng)GFR<50ml/min后，即應(yīng)適當(dāng)限制磷攝入量(<800～1000mg/天)。當(dāng) GFR<30ml>7mg/dl)或血清Ca、P乘積>65(mg2/dl2)者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。此時(shí)可考慮短期服用氫氧化鋁制劑或司維拉姆，待Ca、P乘積<65(mg2/dl2)時(shí)，再服用鈣劑。　　對明顯低鈣血癥病人,可口服1,25(OH)2D3(鈣三醇);連服2～4周后，如血鈣水平和癥狀無改善，可增加用量。治療中均需要監(jiān)測血Ca、P、PTH濃度，使透析前CRF病人血IPTH保持在35～110pg/ml;使透析病人血鈣磷乘積<55mg2/dl2(4.52mmol2/L2)，血PTH保持在150～300pg/ml。　　5.防治感染　　平時(shí)應(yīng)注意防止感冒，預(yù)防各種病原體的感染。抗生素的選擇和應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量要調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。　　6.高脂血癥的治療　　透析前CRF病人與一般高血脂者治療原則相同，應(yīng)積極治療。但對維持透析病人，高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬，如血膽固醇水平保持在250～300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150～200mg/dl為好。　　7.口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法　　口服吸附療法(口服氧化淀粉或活性炭制劑)、導(dǎo)瀉療法(口服大黃制劑)、結(jié)腸透析等，均可利用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出。上述療法主要應(yīng)用于透析前CRF病人，對減輕病人氮質(zhì)血癥起到一定輔助作用。　　8.其他　　(1)糖尿病腎衰竭病人 隨著GFR不斷下降，必須相應(yīng)調(diào)整胰島素用量，一般應(yīng)逐漸減少;　　(2)高尿酸血癥 通常不需治療，但如有痛風(fēng)，則予以別嘌醇;　　(3)皮膚瘙癢 外用乳化油劑，口服抗組胺藥物，控制高磷血癥及強(qiáng)化透析或高通量透析，對部分病人有效。　　(三)尿毒癥期的替代治療　　當(dāng)CRF病人GFR 6～10ml/min(血肌酐>707μmol/L)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，則應(yīng)讓病人作好思想準(zhǔn)備，進(jìn)行透析治療。糖尿病腎病可適當(dāng)提前(GFR 10～15ml/min)安排透析。　　1.透析治療　　(1)血液透析 應(yīng)預(yù)先給病人作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(位置一般在前臂)，內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再開始穿刺。血透治療一般每周3次，每次4～6小時(shí)。在開始血液透析6周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。如能堅(jiān)持合理的透析，大多數(shù)血透病人的生活質(zhì)量顯著改善，不少病人能存活15～20年以上。　　(2)腹膜透析 持續(xù)性不臥床腹膜透析療法(CAPD)應(yīng)用腹膜的濾過與透析作用，持續(xù)地對尿毒癥毒素進(jìn)行清除，設(shè)備簡單，操作方便，安全有效。將醫(yī)用硅膠管長期植入腹腔內(nèi)，應(yīng)用此管將透析液輸入腹腔，每次1.5～2L，6小時(shí)交換一次，每天交換4次。CAPD對尿毒癥的療效與血液透析相似，但在殘存腎功能與心血管的保護(hù)方面優(yōu)于血透，且費(fèi)用也相對較低。CAPD的裝置和操作近年已有顯著改進(jìn)，腹膜炎等并發(fā)癥已大為減少。CAPD尤其適用于老人、有心血管合并癥的病人、糖尿病病人、小兒病人或作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者。　　2.腎移植　　病人通常應(yīng)先作一個(gè)時(shí)期透析，待病情穩(wěn)定并符合有關(guān)條件后,則可考慮進(jìn)行腎移植術(shù)。成功的腎移植可恢復(fù)正常的腎功能(包括內(nèi)分泌和代謝功能)，使病人幾乎完全康復(fù)。移植腎可由尸體或親屬供腎(由兄弟姐妹或父母供腎)，親屬腎移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA 配型合適的基礎(chǔ)上，選擇供腎者。腎移植需長期使用免疫抑制劑，以防治排斥反應(yīng)，常用的藥物為糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤和(或)麥考酚嗎乙脂(MMF)等。近年腎移植的療效顯著改善，移植腎的1年存活率約為85%，5年存活率約為60%。HLA配型佳者，移植腎的存活時(shí)間較長。