膽汁反流性胃炎亦稱堿性反流性胃炎，是指由幽門括約肌功能失調(diào)或行降低幽門功能的手術(shù)等原因造成含有膽汁、胰液等十二指腸內(nèi)容物反流入胃，在胃酸作用下，破壞胃粘膜屏障，引起H+彌散增加，而導(dǎo)致的胃粘膜慢性炎癥。明確其診斷主要依靠胃鏡檢查和和胃吸出物測(cè)定，同位素測(cè)定可了解反流程度。　　疾病簡(jiǎn)介　　膽汁反流性胃炎一種特殊類型的慢性胃炎，常見于胃切除、胃腸吻合術(shù)后，總發(fā)病率約5%左右，其中BillrothⅡ式胃切除術(shù)后的發(fā)病率為Billroth Ⅰ術(shù)式的2～3倍。正常生理?xiàng)l件下，機(jī)體存在十二指腸胃反流，而反流物不對(duì)胃粘膜造成傷害。但在膽汁反流性胃炎患者，由于胃-幽門-十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙，十二指腸內(nèi)容物(如膽汁酸、膽鹽)反流入胃，在胃酸作用下，破壞胃粘膜屏障，引起H+向上皮細(xì)胞內(nèi)反滲, 造成胃黏膜慢性炎癥、糜爛甚至潰瘍，繼而引起上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現(xiàn)的綜合征。膽汁反流性胃炎可分為原發(fā)性膽汁反流性胃炎和繼發(fā)性膽汁反流性胃炎：前者為非手術(shù)胃發(fā)生在過量十二指腸液反流;后者為胃幽門手術(shù)或膽囊切除后發(fā)生的胃膽汁反流。長(zhǎng)期膽汁反流可以導(dǎo)致食管炎、胃黏膜糜爛性、增生性、活動(dòng)性炎癥、胃潰瘍、甚至促使發(fā)生胃癌的發(fā)生。　　發(fā)病原因及機(jī)制　　胃-幽門-十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)被認(rèn)為是該病的主要發(fā)病機(jī)制，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)引起的十二指腸逆蠕動(dòng)增加、幽門關(guān)閉功能減弱、胃排空延遲, 均可導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物過量反流入胃。　　1. 十二指腸胃反流發(fā)生機(jī)制　　十二指腸胃反流是機(jī)體的一種生理現(xiàn)象，但發(fā)生過度就會(huì)對(duì)胃黏膜造成損傷。當(dāng)十二指腸出現(xiàn)逆蠕動(dòng)，此時(shí)恰好幽門開放，則發(fā)生十二指腸胃反流。有時(shí)十二指腸逆蠕動(dòng)很強(qiáng)，若出現(xiàn)強(qiáng)有力的胃竇收縮。也可以阻止十二指腸胃反流的發(fā)生。任何導(dǎo)致胃腸動(dòng)力紊亂和解剖異常的因素均可引起病理性十二指腸胃反流的發(fā)生。　　2. 十二指腸胃反流的致病作用　　膽汁酸是十二指腸反流液造成黏膜損傷的主要成分，對(duì)黏膜屏障具有明顯的破壞作用。酸性環(huán)境下汁酸對(duì)胃黏膜的侵襲力增強(qiáng)，其與消化酶等成分的共同作用可導(dǎo)致黏膜細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)的改變，同時(shí)削弱胃黏膜的多種保護(hù)機(jī)制，并促進(jìn)作用其他損傷因子如胃酸和幽門螺桿菌的作用。　　3. 幽門螺桿菌感染　　幽門螺桿菌感染引起胃黏膜炎癥，膽汁反流性胃炎可與HP感染并存，HP感染和膽汁反流兩者均與黏膜損害有關(guān)，其可能通過增加胃泌素釋放，從而影響胃十二指腸動(dòng)力，引起膽汁反流。　　4. 其他原因：如原發(fā)性幽門括約肌功能障礙可使幽門開放時(shí)間延長(zhǎng)、幽門松弛或挈持續(xù)開放狀態(tài)，使十二指腸內(nèi)容物反流入胃，引起十二指腸胃反流的發(fā)生;如胃腸神經(jīng)肽和激素水平異常可導(dǎo)致胃腸道運(yùn)動(dòng)的紊亂進(jìn)而導(dǎo)致十二指腸胃反流的發(fā)生。[1-2]　　病理生理　　膽汁反流性胃炎在肉眼下表現(xiàn)為胃黏膜彌漫性紅斑、充血、水腫;可見膽汁斑附壁，糜爛及出血，病灶以胃竇近幽門處最明顯。組織學(xué)上，胃黏膜層可出現(xiàn)血管充血擴(kuò)張及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，固有層可水腫;胃小凹上皮可出現(xiàn)增生和腸上皮化生，可伴腺體萎縮;黏膜毛細(xì)血管充血擴(kuò)張或出血。[3]　　臨床表現(xiàn)　　主要表現(xiàn)為腹部飽脹不適，中上腹持續(xù)燒灼感，亦可表現(xiàn)為胸骨后痛，餐后可加重，服堿性藥物無緩解反而加重。可伴有腹脹、噯氣、燒心、反酸、惡心、嘔吐、腸鳴、排便不暢、食欲減退以及消瘦等;嚴(yán)重的還可有胃出血，表現(xiàn)為嘔血或排黑便(柏油樣便)以及大便潛血試驗(yàn)呈陽性等。膽汁性嘔吐時(shí)其特征性表現(xiàn)。由于胃排空障礙，嘔吐一般發(fā)生在晚間或半夜，嘔吐物可伴有少量食物或血液。　　診斷鑒別　　膽汁反流性胃炎的診斷主要依靠胃鏡檢查和和胃吸出物測(cè)定，同位素測(cè)定可了解反流程度。　　1. 胃鏡檢查：可在內(nèi)鏡下直接看到膽汁返流，胃黏膜表現(xiàn)為彌漫性充血并伴有不同程度的黏膜皺襞水腫或糜爛。胃腔里可見綠色潴留液，幽門口松弛或處于開放固定狀態(tài)，十二指腸蠕動(dòng)時(shí)可見黃色泡沫反流入胃。內(nèi)鏡下膽汁反流可分為3度：I度為量黃色泡沫間斷從幽門口涌出和(或)黏液湖呈淡黃色;Ⅱ度為黃色泡沫從幽門口涌出和(或)黏液湖呈黃綠色;Ⅲ度指黃色液體從幽門口頻繁流出和(或)持續(xù)性噴射出或胃內(nèi)布滿黃綠色黏液。　　2.胃吸出物測(cè)定：通過從患者鼻腔插入胃管到達(dá)胃腔，繼而抽吸空腹和餐后胃液，測(cè)定其中膽酸含量，如空腹基礎(chǔ)胃酸分泌量<3.5mmol/h，膽酸超過30ug/ml， 則可確診膽汁返流性胃炎。　　3.同位素測(cè)定：通過靜脈注射2mC i 99m T c-丁亞胺雙醋酸，觀察肝、膽囊及胃區(qū)，決定腸胃返流指數(shù)。通過對(duì)胃內(nèi)同位素含量的檢測(cè)，可了解腸胃返流的程度。　　疾病治療　　藥物治療　　1.促胃動(dòng)力藥物：通過促進(jìn)胃排空，減少膽汁在胃內(nèi)的停留時(shí)間，促進(jìn)反流物的排空。常用藥物包括甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、多潘立酮(嗎叮啉)、莫沙必利(新絡(luò)納)等。甲氧氯普胺主要作用于胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其可以通過阻滯多巴胺受體而作用于延髓催吐化學(xué)感應(yīng)區(qū).具有中樞性鎮(zhèn)吐作用。增強(qiáng)胃的蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空以及幽門和十二指腸的擴(kuò)張，加速食物通過;多潘立酮?jiǎng)t是一種多巴胺受體拮抗劑，具有外周阻滯作用，促進(jìn)胃排空，改善胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性;莫沙必利是選擇性5-HT受體激動(dòng)劑。通過激動(dòng)腸肌層神經(jīng)叢的5-HT受體，使神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放增加，從而促進(jìn)胃排空。　　2. 結(jié)合膽鹽類藥物：如達(dá)喜(鋁碳酸鎂)，通過與膽酸和溶血磷脂酰膽堿結(jié)合，繼而減輕膽鹽對(duì)胃黏膜的損傷，對(duì)膽汁反流性胃炎效果明顯，為臨床上主要用藥;如陰離子交換樹脂(考來烯胺)，口服后釋放出氯離子，與膽酸結(jié)合，形成不可溶、不吸收的復(fù)合物，加速膽鹽及糞便排出，減少胃黏膜損害。　　3. 抑制胃酸藥：胃酸和膽汁有疊加的作用，對(duì)胃黏膜的損傷作用強(qiáng)，抑酸藥對(duì)膽汁反流者同樣有效。常用的抑酸劑主要為H2受體阻斷劑(H2RA)及質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。前者能阻止組胺與其H2受體相結(jié)合，使壁細(xì)胞分泌胃酸減少，常用藥物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁;后者則能阻止胞質(zhì)內(nèi)H- K 交換，減少H排出，其抑酸作用遠(yuǎn)優(yōu)于H2受體阻斷劑。常用藥物包括奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑泮、托拉唑、及埃索美拉唑，療程一般為2周。　　4. 抗幽門螺桿菌治療：幽門螺桿菌感染引可以起胃黏膜炎癥，膽汁反流性胃炎可與幽門螺桿菌感染并存。因此，對(duì)膽汁反流性胃炎合并HP感染者的治療，在常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑和胃動(dòng)力藥物的同時(shí).還應(yīng)首先考慮根除幽門螺桿菌。這不但有利于疾病的愈合，更可減少誘發(fā)癌變的可能。　　手術(shù)治療　　主要適用于癥狀嚴(yán)重內(nèi)科治療無效者, 常用術(shù)式有Roux-en-Y 手術(shù)或膽道分流術(shù)。　　疾病預(yù)后　　預(yù)后一般，長(zhǎng)期膽汁反流可以導(dǎo)致食管炎、胃黏膜糜爛性、增生性、活動(dòng)性炎癥、胃潰瘍、甚至促使發(fā)生胃癌的發(fā)生。　　飲食注意　　平時(shí)要注意飲食衛(wèi)生，忌烈酒、濃茶、濃咖啡，進(jìn)食物品冷熱適度，少食用粗糙辛辣均可損傷胃粘膜，避免暴飲暴食。不要在情緒激動(dòng)或憂郁等不良心理狀態(tài)時(shí)進(jìn)食，以免情緒變化會(huì)影響消化液分泌，進(jìn)食應(yīng)注意少量多餐，低脂飲食，高脂可使小腸黏膜釋放膽囊收縮素，胃腸內(nèi)容物更易反流，進(jìn)而增加反流癥狀發(fā)生的頻率。超重者宜減肥，因?yàn)檫^度肥胖者腹腔壓力增高可促進(jìn)胃液反流，特別是平臥位尤甚，故應(yīng)積極減輕體重以改善反流癥狀。此外，應(yīng)盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。　　并發(fā)癥　　本病可并發(fā)食管狹窄、出血、潰瘍等。因反流的胃液可侵蝕咽部、聲帶、氣管而至慢性咽炎，慢性聲帶炎和氣管炎，即臨床上所稱的Delahunty綜合征。胃液反流和吸入呼吸道可致吸入性肺炎。　　專家觀點(diǎn)　　長(zhǎng)期而嚴(yán)重的膽汁反流性胃炎可以增加胃癌的發(fā)生，因此對(duì)于膽汁反流性胃炎患者應(yīng)引起足夠的重視。除積極配合藥物及手術(shù)治療外，患者更應(yīng)注意的是飲食及生活方式的調(diào)整。通過健康的飲食，良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成，膽汁反流性胃炎的發(fā)作將可以得到最大程度上的預(yù)防與控制。