本期專家：北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院

　　對于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的手術治療來說，臨床上最常規(guī)的治療是全膝關節(jié)置換術(TKA)，為終末期膝骨關節(jié)炎患者帶來了福音。該手術緩解疼痛效果肯定;膝關節(jié)假體的生存率非常高，10年的生存率能達到98%;全膝關節(jié)置換技術越來越成熟，越來越程序化。以上種種，導致了臨床TKA手術的適應癥不斷擴大;病人出現(xiàn)膝關節(jié)OA以后，由于大部分醫(yī)院骨科除了保守治療外其他治療手段缺失，導致病人的選擇只剩下“要么直接換關節(jié)，要么等著換關節(jié)”。

　　該術式可有效緩解疼痛，改善關節(jié)功能，但至少20%的患者對TKA術后功能不滿意。

　　目前，在接受TKA治療的人群中，60歲以下患者占15%，并且有增加的趨勢。與老年患者相比，年輕患者TKA術后不滿意率更高，假體生存率更低，翻修率更高。一項多中心研究納入661例60歲以下行TKA治療的患者，結果顯示：術后頑固性疼痛和僵硬感發(fā)生率為分別為33%和41%，而且50%的人無法重返體育和休閑活動。除此之外，年輕KOA患者還具有預期壽命更長，活動量更大，對手術的期望值更高，需一次或多次手術翻修等特點。

　　因此，對于年輕KOA患者，在治療策略上除了“換膝”，更應重視“保膝”。理想的保膝治療，既能有效鎮(zhèn)痛，改善關節(jié)功能，還能延緩或者阻止軟骨退化的進展，提高生活質量，如有可能，再生受損的軟骨。本文遵循個體化、階梯化治療理念，回顧年輕KOA患者保膝治療進展，旨在為臨床治療提供參考。

　　但是TKA手術的目標是功能性重建，通過假體的置換，把所有人的膝關節(jié)都做成統(tǒng)一的力線、角度、后傾和平衡，讓所有人的軟組織去適應假體的功能;同時，術中切除交叉韌帶，松解側副韌帶。交叉韌帶在膝關節(jié)屈伸、主動活動、被動活動、負重狀態(tài)、非負重狀態(tài)下都能提供不同的靈活性和穩(wěn)定度，有著非常重要的作用;并且，交叉韌帶中有本體感受器，能時刻讓我們感受到膝關節(jié)的狀態(tài)。世界上沒有兩個人的交叉韌帶是相同的。TKA手術犧牲了交叉韌帶，也就失去了上述功能，TKA術后，沒有人感覺膝關節(jié)假體是自己的關節(jié)，因為失去了固有的運動學和本體感覺。盡管近年來各大廠家都在更新?lián)Q代全膝關節(jié)假體，但始終沒有改善假體的功能和病人的滿意度，原因就在于讓病人去適應假體的運動，而不是讓假體去適應病人的軟組織條件。所以，有人說TKA就是一種“關節(jié)內的截肢”。

　　根據瑞典國家登記中心統(tǒng)計，TKA術后患者的滿意度只有 81%;根據英國國家登記中心統(tǒng)計，患者的術后滿意度僅有 82%;而國內最好的醫(yī)院TKA術后患者滿意度也僅僅只有 83%左右。目前普遍認為TKA術后的滿意度應該在 80%左右。而其中大約有 8%的患者甚至認為“我換了關節(jié)還不如不換”。而TKA術后很低的十年翻修率和二次手術率提示我們，90% 不滿意的患者不會被翻修，只能忍耐和適應自己的人工關節(jié)。對于一部分老年病人來說，因為時間、經濟條件、健康的情況，他們在退休以后要求有更高的活動度。

　　隨著近年來“保膝”理念的提出及“階梯性治療”的推廣，脛骨高位截骨術(HTO)再次引起了骨科醫(yī)生的關注;并且該手術費用較低、創(chuàng)傷小、保留患者原有的關節(jié)。據文獻報道，其 10 年的有效率可以達到 92%;以膝關節(jié)置換為終末治療的 HTO 手術翻修率不到 20%。因此 HTO 未來的發(fā)展空間十分廣闊，具有非常重要的臨床意義。

　　HTO 主要是針對膝內翻的患者，通過脛骨截骨可以矯正下肢力線，調整膝關節(jié)內外側負重比例，可以有效地改善膝內翻畸形。現(xiàn)有報道認為，精準的患者選擇、微創(chuàng)化標準化的手術技術、下肢力線的精確調整、可靠的不全截骨加鎖定鋼板固定及完善的臨床康復方案，使單平面截骨雙平面固定 HTO 成為一項安全、準確又有效的手術技術。HTO最大的好處是保留了膝關節(jié)內結構，保留了本體感覺，創(chuàng)傷更小，并保留了膝關節(jié)的高活動度，適用于更年輕的患者。

　　文/北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師 溫鑫柱