本期專(zhuān)家：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師李泉旺 主治醫(yī)師張可睿

　　神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NEN)是惡性腫瘤還是良性腫瘤？

　　神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞是機(jī)體內(nèi)可以產(chǎn)生多種激素的一大類(lèi)細(xì)胞。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞遍布全身各處，因此神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，癥狀多樣且復(fù)雜，常為疑難雜癥，反復(fù)發(fā)作難以緩解。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以發(fā)生于全身多種器官和組織。

　　NEN其實(shí)劃分為兩類(lèi)：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)NET的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化良好，NEC的分化差。兩者雖同屬 NEN，卻無(wú)明顯相關(guān)性，是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的類(lèi)型。NET和NEC兩個(gè)類(lèi)型不僅有不同的病理形態(tài)特點(diǎn)和分子病理學(xué)改變，且流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療策略和預(yù)后轉(zhuǎn)歸也各不相同。對(duì)于組織上分化好而Ki67標(biāo)記率高(20%-55%)的NET腫瘤推薦診斷為：高增殖活性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET G3)，NET G3 的 5 年 生 存 率 為 29.1%，而 NEC 僅 為 16.3%。也就是說(shuō)神經(jīng)內(nèi)分泌癌NEC惡性程度高，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤NET的惡性程度以G1G2G3來(lái)衡量，高增殖活性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET G3)惡性程度高于NET G2和NET G1。

　　西方人群中小腸NEN最高，其次是直腸、胰腺和胃。國(guó)內(nèi)胰腺NET最常見(jiàn)，其次是直腸和胃，小腸非常少見(jiàn)。胃腸胰是NEN發(fā)病率占第一位，消化道NET約占2/3，而胰腺NET又在其中占1/3。其次是肺，肺及胸腺的NET 的分級(jí)以核分裂像計(jì)數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，分為典型類(lèi)癌(TC)、非典型類(lèi)癌(AC)、肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(LCNEC)、小細(xì)胞肺癌(sclc)，其他散見(jiàn)于喉、胸腺、腎上腺、膀胱、子宮、卵巢、前列腺、皮膚等。

　　神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的癥狀體征并不典型，表現(xiàn)多樣，因此百姓難以識(shí)別，需要有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生結(jié)合輔助檢查幫助診斷，各種臨床癥狀可以分為如下兩類(lèi)：

　　1.激素分泌的相關(guān)癥狀：

　　a. 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pNET)常見(jiàn)的有胰島素瘤（空腹發(fā)作低血糖，輕癥大多以交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)視物模糊、出汗、心悸為主；較重者常呈中樞神經(jīng)缺糖癥候群意識(shí)障礙為主）、胃泌素瘤（以難治性、反復(fù)發(fā)作的腹痛腹瀉或不典型部位的消化性潰瘍、高胃酸分泌為特征）。

　　b. 類(lèi)癌綜合征 因分泌的激素引起的皮膚潮紅、發(fā)紺、腸痙攣、腹瀉等系列癥狀，往往具有典型的陣發(fā)性皮膚血管癥狀。

　　2.非特異癥狀：

　　因腫瘤部位不同出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如便血、咳血；血液及尿液中某些激素的上升；血糖的異常等。當(dāng)腫瘤增大出現(xiàn)壓迫或侵犯時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如黃疸、腸梗阻。

　　神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的常規(guī)檢查包括CT、MRI、超聲、EUS。 CT、MRI的靈敏度80%。常規(guī)超聲不能診斷的胰腺微小腫瘤。一般常見(jiàn)惡性腫瘤采用8F標(biāo)記葡萄糖的18F-PET-CT檢查靈敏度高，神經(jīng)內(nèi)分泌癌則采用68Ga標(biāo)記生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物的68Ga-PET-CT檢查。

　　NET和NEC 使用不同的分期系統(tǒng)，具體如下：

　　1.NEC的分期標(biāo)準(zhǔn)和同部位的癌一致。

　　2.目前，胃腸胰NET的分期系統(tǒng)僅限于G1和G2腫瘤，部位不同、分期標(biāo)準(zhǔn)不同。

　　3.NET G3的分期依據(jù)尚未明確，建議在診斷 NET G3時(shí)，詳細(xì)記錄腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、神經(jīng)脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、核分裂象計(jì)數(shù)、Ki-67陽(yáng)性指數(shù)等具體臨床病理參數(shù)，為今后明確該腫瘤的 分期和預(yù)后相關(guān)因素積累依據(jù)。

　　4.食管、肝和膽道的NEN，也采用各部位癌的分期方案。

　　半數(shù)以上的胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者在首診時(shí)便發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位是肝臟。術(shù)后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移中位時(shí)間為28個(gè)月，提示G1/G2的病人仍舊要定期隨訪。對(duì)肝轉(zhuǎn)移的病人，針對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶的治療相對(duì)于單純使用全身治療的病人預(yù)后要較好。胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移的介入治療是基于全身治療生物治療，化療，靶向治療基礎(chǔ)上的局部治療，需結(jié)合腫瘤分級(jí)、解剖學(xué)分型等確定方案。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移瘤負(fù)荷大的患者，應(yīng)盡早采取介入治療進(jìn)行減瘤，為擇期處理原發(fā)病灶創(chuàng)造機(jī)會(huì)。以下視頻是北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科以腫瘤綠色治療為理念，采取中藥疏肝健脾和胃內(nèi)外治結(jié)合治療長(zhǎng)期存在的腹脹癥狀聯(lián)合肝動(dòng)脈介入栓塞及化療，治療小腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G2根治術(shù)后異時(shí)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移前后對(duì)比：視頻一治療前；視頻二治療后；可見(jiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤縮小減少。目前總生存期5年余，患者仍每1-2月規(guī)律接受腫瘤綠色治療，生活質(zhì)量良好。