本期專家：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病三科 副主任醫(yī)師東瀟博 主任醫(yī)師王革生 主治醫(yī)師宋光榮 主治醫(yī)師蔡旭

　　摘要：腦動脈粥樣硬化與腦缺血性疾病是危害人類健康的主要疾病之一，認(rèn)識這一疾病病因、病理過程、臨床分類及防治方法，可以提高我們對這一疾病的認(rèn)識和預(yù)防。

　　一、腦動脈粥樣硬化的內(nèi)涵與病因

　　腦動脈粥樣硬化是腦缺血性疾病的主要病因之一，腦缺血性疾病是一組由多種原因?qū)е麓竽X、小腦或腦干局部或多部位供血不足，從而引起相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病。

　　這些癥狀包括：肢體活動障礙、感覺障礙、視力障礙、語言障礙、平衡障礙等。腦缺血性疾病是腦血管性疾病的主要病種之一，另外一類是腦出血性疾病，是目前危害全民健康的主要疾病。

　　腦動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化在大腦供血動脈局部的表現(xiàn)。動脈粥樣硬化是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的全身性疾病，其病變特點是血液中的脂質(zhì)進(jìn)入動脈管壁并沉積與內(nèi)膜下，形成粥樣斑塊，導(dǎo)致動脈增厚、變硬。一般我們說的動脈硬化與動脈粥樣硬化不同，動脈硬化泛指動脈管壁增厚并失去彈性的一類疾病，包括動脈粥樣硬化、細(xì)動脈硬化和動脈中膜鈣化。

　　腦動脈粥樣硬化常見病因有：

　　1、脂代謝異常：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥等；

　　2、高血壓；

　　3、糖代謝異常和糖尿病；

　　4、吸煙；

　　5、睡眠呼吸暫停；

　　6、高同型半胱氨酸血癥等。

　　在這些病因的基礎(chǔ)上，血液中高濃度的脂質(zhì)成分（高脂血癥）通過破損的血管內(nèi)皮（高血壓、糖尿病、吸煙都會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷）進(jìn)入內(nèi)皮下層，這里本來不是脂質(zhì)該在的位置，機(jī)體啟動了保護(hù)性反應(yīng)，對脂質(zhì)進(jìn)行氧化修飾、讓單核巨噬細(xì)胞對其吞噬并形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞無法長期存活最終崩解形成粥樣斑塊。

　　這一過程在大-中動脈的內(nèi)皮損傷部位的內(nèi)皮下層持續(xù)進(jìn)展，斑塊會越來越大越來越重，由早期的脂紋逐漸發(fā)作到纖維斑塊最終成為粥樣斑塊。我們稱這些上述病因為腦動脈粥樣硬化的危險因素。

　　有研究發(fā)現(xiàn)，中國人群中大約從40歲開始出現(xiàn)動脈粥樣硬化這一過程，隨著危險因素的增多和嚴(yán)重程度增加，該病理過程會逐漸加快。

　　腦動脈粥樣硬化最常發(fā)生的部位有：頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段末段（C7）、大腦中動脈主干段（M1），椎動脈顱內(nèi)段（V4）及基底動脈全段（BA）等大-中型腦供血動脈的特定部位。這些部位的血管內(nèi)皮容易受到損傷，形成動脈粥樣硬化斑塊。如果危險因素沒有有效控制，動脈粥樣硬化的病理過程會持續(xù)進(jìn)行，斑塊越來越大。

　　一方面，斑塊表面的纖維帽出現(xiàn)破損，使斑塊內(nèi)的成分（脂質(zhì)、膠原、膽固醇結(jié)晶、平滑肌細(xì)胞、鈣化等）與血液直接接觸，誘發(fā)血管內(nèi)血栓形成，如果斑塊和血栓足夠大可以直接堵塞該血管，形成該中型動脈血管完全閉塞；如果斑塊破損較小，形成的血栓較小，這些血栓會隨血流向遠(yuǎn)端漂流，到達(dá)與其大小相同的血管時堵塞該血管，導(dǎo)致該血管供血區(qū)域的腦組織因缺血而壞死，即腦梗塞。

　　另一方面，粥樣硬化斑塊內(nèi)有自身的供血血管，某些情況下斑塊內(nèi)出血會導(dǎo)致斑塊體積突然增大，增大的斑塊導(dǎo)致血管內(nèi)腔狹窄，狹窄嚴(yán)重到一定程度會導(dǎo)致血流緩慢，形成血栓，堵塞該主要供血動脈。引發(fā)腦梗塞。（病歷一，病歷二）

　　二、腦缺血性疾病內(nèi)涵還外延

　　與腦缺血性疾病相關(guān)的名稱包括：腦梗塞、腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗塞等。這些名稱都有相應(yīng)的內(nèi)涵，現(xiàn)詳細(xì)闡述如下：

　　1、腦梗塞，也叫缺血性腦卒中，是指因腦血管病變，導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)障礙，腦組織缺血、缺氧壞死，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。

　　2、腦血栓形成，是由于腦供血動脈因動脈粥樣硬化、動脈炎、動脈夾層等血管壁病變，在多種因素的作用下形成血栓，造成腦局部急性血流減少或中斷，神經(jīng)組織缺血、缺氧、軟化和壞死，而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的一種疾病。

　　3、腦栓塞，是指各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）隨血流進(jìn)入腦動脈、使某些動脈急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。

　　腔隙性腦梗塞，是指直徑在15～20毫米以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗塞的總稱。這些小動脈閉塞后，可引起多個大小不同的腦軟化灶，最后形成大大小小的腔隙。因梗塞的血管不同，常表現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床上最常見的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動作失調(diào)、發(fā)音困難——笨手綜合征，嚴(yán)重時可發(fā)生癡呆、偏癱、失語等。

　　4、從上面的概念我們可以做出以下推斷。腦梗塞的范疇最大，包括所有原因?qū)е碌哪X組織壞死。腦血栓形成的病變部位是腦動脈的動脈管壁，形成血栓的部位也是腦動脈本身，病因可以是動脈粥樣硬化也可以是炎癥、夾層等。腦栓塞強(qiáng)調(diào)的是外來栓子導(dǎo)致腦動脈被堵塞這一結(jié)果。而腔隙性腦梗塞強(qiáng)調(diào)的特指腦深部小動脈閉塞導(dǎo)致的小梗塞，無論是新發(fā)的還是陳舊性的都可以稱為腔隙性腦梗塞。

　　三、腦動脈粥樣硬化和腦缺血性疾病的預(yù)防是我們認(rèn)知這一疾病的落腳點，認(rèn)識不是目的，學(xué)會預(yù)防才是關(guān)鍵。

　　腦梗塞的預(yù)防分為一級預(yù)防、二級預(yù)防、三級預(yù)防。一級預(yù)防是指人沒有發(fā)病前就進(jìn)行預(yù)防，二級預(yù)防是指人發(fā)病后防止復(fù)發(fā)，三級預(yù)防是防止腦梗塞并發(fā)癥。其中二級預(yù)防意義重大，我國腦梗塞5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，是國際平均水平10%的3倍多，主要原因是對二級預(yù)防觀念的普及不夠。

　　控制危險因素是腦梗塞二級預(yù)防（預(yù)防復(fù)發(fā)）的重中之重。

　　1、血壓：高血壓是腦梗塞復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，長期高血壓可使腦動脈發(fā)生粥樣硬化和腦小動脈發(fā)生玻璃樣變，出現(xiàn)動脈狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致該動脈供血區(qū)的腦組織發(fā)生缺血或梗死。堅持服用合理的降壓藥物，控制血壓正常平穩(wěn)是腦梗死預(yù)防的重要措施。

　　2、血脂：膽固醇水平是導(dǎo)致腦梗塞的主要因素，降低膽固醇水平可以減少腦梗塞發(fā)生、復(fù)發(fā)和死亡率。高血脂一方面使得血液粘稠，血流緩慢，供應(yīng)腦的血液量減少，另一方損傷血管內(nèi)皮，沉積在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。屬于原發(fā)性高危因素疾病，有效治療可預(yù)防腦梗塞的復(fù)發(fā)。

　　3、糖尿病：糖代謝異常是腦梗塞的危險因素。血糖升高可引起脂代謝紊亂，同時引發(fā)組織蛋白非酶糖化，致血管壁彈性減低，阻力增加，管腔狹窄，加速和加重動脈粥樣硬化的形成，還可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，致凝血系統(tǒng)改變，易發(fā)生腦梗塞。80%以上糖尿病導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，常伴動脈硬化、高血脂并發(fā)心腦血管病，而且血內(nèi)葡萄糖含量增多也會使血粘度和凝固性增高，利于腦梗塞形成。糖尿病患者宜低糖低熱量飲食，適當(dāng)用降糖藥。

　　4、肥胖：過量攝入脂肪可直接導(dǎo)致肥胖，并成為高血壓、糖尿病、高血脂癥和心臟病獨(dú)立危險因素，腰圍和臀圍的比例即腹型肥胖與腦動脈粥樣硬化有相關(guān)性。保持或減輕體重，使BMI維持在18.5-24.9kg/m2，腰圍<90cm。

　　5、心血管疾病：風(fēng)濕性心臟病、冠心臟病、高血壓型心臟病、先天型心臟病及可能損害心肌的各種并發(fā)癥均可增加缺血性卒中的危險，幾乎所有的研究都證實冠心病是缺血性腦卒中的危險因素，冠心病患者發(fā)生腦梗塞的機(jī)會比無冠心病者高7倍，冠心病可促使腦梗塞的發(fā)生和增加腦梗塞的危險性，由此可見冠心病和腦梗塞關(guān)系密切。心房纖顫也可使腦梗塞危險性增加，是腦梗塞最常見的心源性危險因素。

　　6、吸煙、飲酒：香煙中含三千多種有害物質(zhì)，煙中的尼古丁吸入人體內(nèi)，能刺激植物神經(jīng)，使血管痙攣，心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動脈硬化。吸煙可使血中的一氧化碳濃度增高，低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇下降而促進(jìn)動脈粥樣硬化，增加血管壁的硬度，導(dǎo)致血管的舒縮功能和順應(yīng)性下降，加重動脈硬化形成并促使血管閉塞；焦油中的蘆丁蛋白可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能紊亂，使血小板增加，血小板聚集增強(qiáng)，纖維蛋白原升高，血液黏度增加；尼古丁可刺激交感神經(jīng)使血壓升高。長期大量飲酒可使血鈣水平下降引起高血壓、高血脂、血管損害致動脈硬化促進(jìn)腦梗塞形成；酒精也可直接作用于腦血管平滑肌而引起血管痙攣，促發(fā)腦梗塞。

　　7、積極運(yùn)動：適當(dāng)?shù)腻憻捒稍黾又鞠摹p少體內(nèi)膽固醇沉積，提高胰島素敏感性，對預(yù)防肥胖、控制體重、增加循環(huán)功能、調(diào)整血脂和降低血壓、減少血栓均有益處，是防治腦梗塞（腦梗塞、腦栓塞、腦腔梗）的積極措施。腦梗塞患者應(yīng)根據(jù)個人的身體情況選擇，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)適量的體育鍛煉及體力活動，以不感疲勞為度。不宜做劇烈運(yùn)動，如快跑、登山等，可進(jìn)行慢跑、散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運(yùn)動。

　　8、合理飲食：食物多樣，谷類為主；多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、馬鈴薯等富含鉀的食物，可降低血壓，預(yù)防中風(fēng)；缺鈣可促使小動脈痙攣，血壓升高，每天攝入1克以上的鈣，可使血壓降低；鎂與鈣的作用相似，應(yīng)多吃粗糧、堅果、海藻等富含鎂的食物；多吃蔬菜、香蕉、薯類和纖維素多的食物；每天吃奶類、豆類或其制品；常吃適量魚禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、肉皮、蹄；食量與體力活動要平衡，保持適宜體重；吃清淡少鹽、少糖膳食，把食鹽量降至每天6克左右。

　　9、情緒穩(wěn)定：樂觀、穩(wěn)定的情緒，舒暢、平衡的心態(tài)不僅是預(yù)防心腦血管病的重要因素，也是實現(xiàn)長壽的關(guān)鍵和秘訣。

　　腦缺血性疾病是危害人類健康的主要疾病之一，腦動脈粥樣硬化是腦缺血性疾病的主要病因之一，也是全身動脈粥樣硬化在大腦動脈局部的表現(xiàn)。控制動脈粥樣硬化的各種危險因素不僅可以預(yù)防腦梗塞，也可以預(yù)防所有因動脈粥樣硬化導(dǎo)致的心血管疾病。

　　參考資料：

　　1.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)外科雜志，2015年4月第48卷，第4期。

　　2.中國腦血管病防治指南，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組。