本期專家：北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腦病二科主任醫(yī)師 金香蘭 博士研究生王瑩

2022年8月一位61歲的男性因“右側(cè)肢體活動不利伴言語不利1天”就診于我院腦病科，完善頭顱CT和磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)多發(fā)缺血灶，考慮急性腦梗死，但患者既往沒有高血壓、房顫等危險因素，進一步行頭顱CTA檢查提示頭頸部血管正常，考慮患者心源性栓塞可能性大，請心血管科醫(yī)師會診，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者存在卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO），考慮與此次急性腦梗死相關，轉(zhuǎn)入心血管科行PFO封堵術治療，患者癥狀平穩(wěn)后出院。

許多人一定會覺得奇怪，心臟里的卵圓孔怎么會與腦卒中有關系？事實上，在中青年人群非腦血管因素腦卒中患者中PFO發(fā)生率高達50%，PFO導致的腦血管栓塞是腦卒中的重要原因。

1.什么是PFO？

卵圓孔是胚胎時期胎兒心臟房間隔中部左右心房間的交通孔，是胎兒時期重要的生理通道之一。一般在出生后第1年閉合。若大于3歲仍不閉合，稱卵圓孔未閉。

約20%~25%的正常成人存在PFO，在青年不明原因腦卒中患者中高達46%。當咳嗽、大笑、深呼吸、打噴嚏或做valsalva動作(valsava動作：深呼氣后屏氣，再用力做呼氣運動，呼氣時對抗緊閉的會厭)，可出現(xiàn)一過性右向左分流，導致反常栓塞，臨床表現(xiàn)以不明原因卒中、偏頭痛等為主。

2.明確PFO需要做什么檢查？

PFO的診斷檢查包括經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)食道超聲心動圖、右心聲學造影及TCD發(fā)泡試驗等。

經(jīng)食道超聲被認為是從解剖形態(tài)結(jié)構方面診斷右向左分流的“金標準”，但經(jīng)食道超聲為侵入性操作，限制了其應用。近年來的研究表明，TCD發(fā)泡可作為PFO的無創(chuàng)篩查手段，它具有無創(chuàng)、簡單、易行等優(yōu)點，可與右心聲學造影聯(lián)合診斷PFO。

3.哪類人需要做PFO相關檢查？

①不明原因腦卒中，年齡＜55歲，無高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素。

②短暫性腦缺血發(fā)作，有或無癥狀的腦梗死者，且頸動脈無明顯疾病，不易形成栓塞的心律失常者。

③偏頭痛者。

④發(fā)作性暈厥者。

⑤減壓病，及潛水員或航天員體檢待除外減壓病。

⑥卵圓孔未閉封堵術后隨訪。

4.PFO如何引起腦卒中？

PFO引起卒中的可能機制為反常栓塞，是指發(fā)生于靜脈系統(tǒng)的栓子(包括血栓、空氣栓子、脂肪栓子和瘤栓)和血管活性物質(zhì)等，經(jīng)異常通路到達腦循環(huán)動脈系統(tǒng)，造成腦梗死。正常情況下，來自靜脈系統(tǒng)的微小栓子進入到肺循環(huán)后，會被肺部巨大的毛細血管網(wǎng)“濾過”而不能回到左心腔。除了需要栓子和異常通路之外，反常栓塞的產(chǎn)生還必須具備的條件是右心房壓力增高并超過左心房，持續(xù)性右房壓力升高（如慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、充血性心力衰竭等）或短暫性右房壓力升高（如valsalva動作、咳嗽、潛水等）引起的右向左分流。從理論上講，只有當PFO、靜脈栓子和右向左分流同時存在時，才可能發(fā)生反常栓塞。

5.PFO如何治療？

大多數(shù)的PFO是不需要治療的。卵圓孔未閉合并腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或偏頭痛等，應及時治療。常用治療方案包括藥物治療（抗凝或抗血小板治療）、經(jīng)導管封堵卵圓孔、外科手術關閉卵圓孔等。

藥物治療主要預防PFO患者腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的復發(fā)。阿司匹林與華法林孰優(yōu)孰劣尚無定論，但由于使用華法林會導致出血風險增加，因此，推薦抗血小板治療作為首選治療。對于抗血小板治療仍有腦卒中復發(fā)者，或并發(fā)深部靜脈血栓形成及高凝狀態(tài)，可改用華法林抗凝治療。

卵圓孔未閉封堵術是一個微創(chuàng)手術，患者創(chuàng)傷小，恢復快，是目前根治PFO的最有效方法之一。但介入封堵術并不適用于所有患者，具有嚴格的適應證及禁忌癥要求，行封堵術前醫(yī)生會進行全面評估，再征求患者的意見后進行。

行封堵術后，患者需遵醫(yī)囑定期至醫(yī)院復查，需要通過復查超聲心動圖了解心臟結(jié)構、封堵器位置及有無封堵器血栓等。

外科手術治療創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，目前大部分外科修補卵圓孔未閉已被介入封堵術替代，現(xiàn)多應用于特殊情況下，如在其他心臟疾病的外科治療中發(fā)現(xiàn)PFO的存在。

6.除PFO外，還有哪些心臟疾病與卒中相關？

與其他病因?qū)е碌娜毖宰渲邢啾龋脑葱宰渲械牟∫蚋鼜碗s、病情程度相對更重、預后更差、復發(fā)率更高。

心房節(jié)律異常（AF）是心源性卒中最常見的病因，其發(fā)病率與年齡密切相關。瓣膜性AF（VAF）的卒中風險性高于非瓣膜性AF（NVAF）。嚴重而持續(xù)的AF將導致左心房擴大、影響左心室功能，引起心臟內(nèi)血栓形成，最終導致缺血性卒中。

左心血栓亦是心源性卒中的危險因素。血流緩慢或停滯是左心房（左心耳）血栓形成的主要因素，多與AF或二尖瓣狹窄有關。左心房血栓也可發(fā)生在伴有心肌病或瓣膜疾病的竇性心律人群中，在并不伴有心肌病或瓣膜病的竇性心律人群中，左心房血栓極其罕見。心肌梗死和擴張型心肌病常伴有左心室血栓形成，與局部或全心功能障礙引起的血流停滯有關。1%～2.5%的急性心肌梗死患者會在4周內(nèi)發(fā)生卒中，其中有一半的患者發(fā)生在前5天。心肌梗死的部位和收縮功能障礙的嚴重程度對血栓的形成有重要的影響，心肌肌瘤的形成和心肌節(jié)段性運動障礙是心室內(nèi)血栓慢性形成的原因。擴張型心肌病也與左心室血栓有關，栓塞風險為1.0%～3.5%/年，與心肌收縮功能障礙嚴重程度相關，一旦卒中發(fā)生，栓塞風險可上升至9%/年。

感染性心內(nèi)膜炎引起缺血性卒中的發(fā)病率為15%～20%，在發(fā)生心內(nèi)膜炎后7～10天出現(xiàn)卒中的風險最高。二尖瓣受累比主動脈瓣受累有更大的卒中危險。非感染性心內(nèi)膜炎以無感染性的瓣膜贅生物為特征，見于腫瘤或其他惡液質(zhì)綜合征，也有很高的栓塞風險。

心臟生物瓣膜和機械瓣膜引起全身栓塞的發(fā)生率為1%～4%/年，其中80%栓塞事件發(fā)生在大腦。二尖瓣人工瓣膜卒中發(fā)生率為2%～3.5%/年，高于主動脈瓣的發(fā)生率1%～2%/年，如果同時伴有心房顫動，這種風險將明顯增加。

此外，心衰、二尖瓣脫垂、瓣膜鈣化也是心源性卒中的原因。

據(jù)統(tǒng)計，目前同時有心、腦血管疾病的患者比例很高，大約有40%。在每年發(fā)生卒中的300多萬患者當中，有1/3左右是由心臟疾病引起的。而如果能及時篩查高危人群，及早發(fā)現(xiàn)，及早干預，那么卒中的發(fā)生幾率可明顯下降。因此，我們要關注心臟問題，給予積極處理，預防腦卒中發(fā)生！