本期專家：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師 劉美奇

一、病例分享

患者27歲，男，發(fā)現(xiàn)蛋白尿2年，當(dāng)時(shí)24小時(shí)尿蛋白定量大于2g、血肌酐正常，大夫給患者開了治蛋白尿的藥，并建議一月后復(fù)查。但他自覺沒有明顯癥狀、覺得吃藥太麻煩，于是自行停藥， 且兩年來一直未檢查。五一假外出游玩回來后他感覺自己頭痛、惡心，認(rèn)為可能是勞累和進(jìn)食不當(dāng)導(dǎo)致的，也沒有在意，就自行在家調(diào)養(yǎng)了一周后。直到一周后癥狀沒有緩解，他才到醫(yī)院進(jìn)行就診。檢查后發(fā)現(xiàn)他血色素59g/l、二氧化碳15.9mmol/l、血肌酐1250umol/l、血鉀6.9mmol/l，醫(yī)生建議做透析治療，但家屬不甘心，在醫(yī)院予以輸血、糾正酸中毒、降血鉀等對(duì)癥處理后，繼續(xù)來到北京就診。

二、臨床疑問

1、這個(gè)年輕小伙子到底要不要透析？

患者雖然發(fā)現(xiàn)蛋白尿只有兩年，但兩年來未好好治療和檢查，發(fā)現(xiàn)患者血肌酐明顯升高，且有重度貧血、低血鈣高磷血癥、甲狀旁腺激素升高、雙腎體積縮小，從病史和化驗(yàn)結(jié)果來看，患者已達(dá)慢性腎功能不全尿毒癥階段，應(yīng)該要考慮透析治療了

2、 為什么發(fā)現(xiàn)蛋白尿僅有兩年時(shí)間就要透析呢？

蛋白尿是慢性腎病的常見臨床表現(xiàn)，也是腎病進(jìn)展的決定因素，其形成與腎小球的屏障功能密不可分，腎小球毛細(xì)血管上有大小不等的濾孔（機(jī)械屏障），腎小球?yàn)V過膜損傷后濾過膜孔徑增大、斷裂，隨著孔徑增大，蛋白會(huì)越漏越多（如破洞的漁網(wǎng)，越漏越大），最后導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化、腎血管缺血硬化而出現(xiàn)血肌酐升高（腎衰），嚴(yán)重者發(fā)展到尿毒癥，而患者早期可能不會(huì)有明顯的臨床癥狀。所以，我們常把慢性腎病比作沉默的殺手。

3、臨床上出現(xiàn)蛋白尿怎么辦？

因?qū)е碌鞍啄虻脑蜉^多，首先需要除外假性蛋白尿、生理性蛋白尿，導(dǎo)致病理性蛋白尿的疾病有：腎炎、糖尿病、免疫相關(guān)性疾病、高血壓、腫瘤、肥胖等。

（1）日常生活上的注意事項(xiàng)：低鹽飲食（<5g/d），如水腫明顯，鹽的攝入要求更少；規(guī)律生活，避免感冒、熬夜、勞累；對(duì)于肥胖的患者需要控制體重。

（2）從治療方面需要：

①　控制血壓、血糖 、血脂血尿酸，積極治療原發(fā)病

②　規(guī)律用藥，正規(guī)治療，定期復(fù)查

③　監(jiān)測尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能、腎臟B超、免疫指標(biāo)等。

④　如24小時(shí)尿蛋白定量超過0.5g，可考慮腎穿刺活檢。

⑤　蛋白尿是影響腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，臨床上需要高度重視，但也不能因此過度焦慮緊張，規(guī)律治療，不是所有蛋白尿的患者都會(huì)像小伙子那樣在2年時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)尿毒癥。控制好蛋白尿可以明顯延緩腎功能發(fā)展。