本期專家：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師 韓振蘊

簡介：中西醫(yī)結(jié)合診治神經(jīng)系統(tǒng)各類疾病，如失眠、頭痛、眩暈、焦慮、抑郁、更年期綜合征等常見病，及中風(fēng)、癡呆、帕金森、運動神經(jīng)元病等慢性疑難性病癥。

卒中后抑郁（PSD）屬于繼發(fā)性抑郁，具有原發(fā)性抑郁的特點，主要表現(xiàn)為愉悅感和興趣感減退或喪失，易疲勞，感覺生活失去意義，嚴重者有自殺傾向。其發(fā)病機制復(fù)雜，是生物因素和社會因素共同作用的結(jié)果，那么如何治療PSD呢？

治療原則

PSD與既往情感障礙病史、家族史、人格特征、應(yīng)對方式、社會支持系統(tǒng)等有一定的相關(guān)性，且腦卒中患者多伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，故應(yīng)采用心理治療、藥物治療與其他治療相結(jié)合的個體化治療原則，在治療過程中應(yīng)監(jiān)護和評估患者的依從性、療效及不良反應(yīng)等。重度、伴有自殺風(fēng)險、伴有精神病性癥狀或遷延難愈的PSD患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至精神科專科治療。

治療方法

心理及其他療法

有研究表明缺乏社會支持會導(dǎo)致PSD持續(xù)時間延長，所有的PSD患者都應(yīng)獲得個體化的心理支持和健康教育。對于癥狀較輕且不伴有認知與交流障礙者可考慮單一心理治療；對于癥狀較重嚴重影響卒中康復(fù)、日常生活及社會功能者、心理治療療效不佳者，可考慮藥物治療聯(lián)合心理治療；對于用藥依從性差、藥物應(yīng)答不良或不宜藥物治療的PSD患者，心理治療當屬首選。常見其他療法有以下幾種：

①正念認知療法

可幫助患者對既有的價值觀進行反思和澄清，站在一個更廣泛、去中心化的視角重建認知，用接納和友善的態(tài)度去發(fā)現(xiàn)真正符合內(nèi)心需求及意義的認知反應(yīng)，改善抑郁癥狀，從而使患者更積極主動參與康復(fù)訓(xùn)練，提高軀體功能，優(yōu)化生活能力。長期的正念冥想訓(xùn)練可引起神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)的改變，幫助患者減少消極情緒，增加積極情感，降低抑郁的嚴重程度。

②音樂療法

《內(nèi)經(jīng)·素問》中提到”天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑……此人與天地相應(yīng)者也”，五臟對應(yīng)五音，而五音不同感知回饋于大腦，令大腦內(nèi)的激素水平及神經(jīng)細胞興奮性改變，產(chǎn)生積極情緒。

③高壓氧療法

高壓氧治療可以增加腦組織的含氧量，改善腦缺氧狀態(tài)，同時使腦內(nèi)血液以“反盜血”的形式對缺血部位的大腦進行血流供應(yīng)，有利于新毛細血管形成以及損傷部位的修復(fù)，有助于大腦神經(jīng)主導(dǎo)作用恢復(fù)。

④經(jīng)顱磁刺激療法

磁療法可恢復(fù)大腦神經(jīng)環(huán)路中掌握調(diào)節(jié)情緒有關(guān)的腦電的節(jié)律性振蕩，增強特定腦解剖部位的神經(jīng)可塑性，促使主導(dǎo)記憶、情緒部位的腦血流量重新分布，影響與情緒有關(guān)的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、白介素-1β、核因子κB等。

⑤運動療法

常見運動療法如太極拳活動等可以與人交流、提高信心、增強神經(jīng)肌肉恢復(fù)，增加身體靈活性，提高日常生活能力，改善抑郁狀態(tài)。

西醫(yī)治療

西醫(yī)治療以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和預(yù)防復(fù)發(fā)為目標。在個體化基礎(chǔ)上，綜合考慮風(fēng)險因素及藥物的不良反應(yīng)選擇抗抑郁藥物。治療過程中，應(yīng)監(jiān)控和評估藥物治療的依從性、療效、不良反應(yīng)、癥狀的變化等。治療劑量應(yīng)個體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的1/4~1/2，緩慢增減。藥物治療要足量足療程，在抑郁癥狀緩解后至少應(yīng)維持治療4~6個月以上，以預(yù)防復(fù)發(fā)。藥物正規(guī)治療后4~6周抑郁癥狀無明顯改善，應(yīng)考慮精神科專科治療。常見的西藥有以下幾種：

①選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑

可選擇性抑制突觸前5-HT能神經(jīng)末梢對5-HT的再攝取而產(chǎn)生療效，為目前一線抗抑郁藥，臨床代表性的藥物有舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀等。

②5-羥色胺和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑

具有5-HT和去NE雙重再攝取抑制作用，代表藥物有文拉法辛和度洛西汀等。

③NE及特異性5-HT能抗抑郁劑

通過增強NE、5-HT遞質(zhì)并特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸前膜α2受體及相關(guān)異質(zhì)受體發(fā)揮作用，代表藥物為米氮平。

④三環(huán)類抗抑郁藥

通過抑制5-HT和NE的再攝取，起效較快，代表藥物有阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多塞平等。

中醫(yī)治療

一、中藥治療

卒中后抑郁屬于中醫(yī)“郁病”范圍，病位與心、肝密切相關(guān)，其病機為本虛標實，治療原則為補腎疏肝、活血化痰、調(diào)暢氣機、養(yǎng)心安神等，代表藥物有柴胡、川芎、白芍、石菖蒲、郁金、香附、甘草、枳殼、當歸、遠志等，代表方劑有滌痰化瘀湯、柴胡疏肝散、越鞠丸等。有研究表明中成藥心腦欣膠囊、烏靈膠囊均能一定程度上預(yù)防PSD。

二、針灸治療

《素問·骨空論》曰:”督脈者……貫脊屬腎，與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦……其少腹直上者，貫?zāi)氈醒耄?上貫心……”。督脈在經(jīng)脈的循行過程中貫?zāi)I過心，腎者主骨生髓，腦為髓海，腎精充足，腦髓充盈，精明之府以調(diào)節(jié);心者主神主脈，心者守神，血者養(yǎng)神，則神志正常調(diào)節(jié)。督脈者，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽氣，又聯(lián)絡(luò)心腦腎之臟，因此在腦系疾病中具有重要作用。卒中后抑郁經(jīng)絡(luò)學(xué)病因為督脈痹阻，病位在腦，針督脈，可發(fā)揮通腦臟，調(diào)元神，促情志的作用。有研究表明電針、腹針、耳針等均可改善患者抑郁癥狀。

共同關(guān)注

隨著社會迅速發(fā)展，社會結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性也不斷影響著人們的身心健康。腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，PSD嚴重影響卒中患者的身心健康，PSD的重要危險因素主要是腦卒中的嚴重程度和患者的精神心理狀態(tài)，需要家庭成員和社會的共同參與及支持來預(yù)防PSD的發(fā)生。