本期專家：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院血液科研究生 覃樂(lè)榮

　　在門(mén)診中，我們遇到有的患者對(duì)自己的健康很重視，一看到自己的體檢結(jié)果中血色素輕度降低就自己上網(wǎng)查，查到的結(jié)果甚至有“白血病”“骨髓增生異常綜合征”等惡性血液病，頓時(shí)就恐慌、擔(dān)憂，結(jié)果到血液科就診，往往是“缺鐵性貧血”，改善飲食和補(bǔ)鐵治療就能治好;也有的患者對(duì)自己的健康不是很重視，有的多年前就發(fā)現(xiàn)自己的血常規(guī)檢查中一系細(xì)胞減少，當(dāng)時(shí)覺(jué)得沒(méi)什么不適就沒(méi)在意，也沒(méi)復(fù)查，以為飲食上吃好一點(diǎn)就好了，直到身體出現(xiàn)明顯癥狀了才來(lái)就診，一化驗(yàn)血發(fā)現(xiàn)三系細(xì)胞重度減少，急需輸血治療，進(jìn)一步完善骨穿、骨髓活檢等專科檢查后確診為“骨髓增生異常綜合征”。“缺鐵性貧血”可能大家都聽(tīng)說(shuō)過(guò)，也有一定的了解，惡性貧血大家可能聽(tīng)得比較少一些，今天我就跟大家講一下“骨髓增生異常綜合征”這個(gè)病。

　　一、骨髓增生異常綜合征是一種什么樣的疾病?

　　骨髓增生異常綜合征(簡(jiǎn)稱MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞的惡性血液病，是以髓系細(xì)胞一系或多系發(fā)育異常、病態(tài)造血、難治性血細(xì)胞減少且具有向急性髓系白血病(簡(jiǎn)稱AML)轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)為特征的異質(zhì)性髓系克隆性疾病。首先，我們簡(jiǎn)單了解一下以上幾個(gè)術(shù)語(yǔ)。“造血干細(xì)胞”，是一類具有自我復(fù)制能力的多潛能細(xì)胞，在一定條件下，它可以分化成多種功能細(xì)胞;“髓系細(xì)胞發(fā)育異常”、“病態(tài)造血”是指粒細(xì)胞、紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞三系的形態(tài)及結(jié)構(gòu)的改變，生化功能異常、不能分化成熟的呈病理性造血的狀態(tài);“難治性血細(xì)胞減少”是指白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板三項(xiàng)中一項(xiàng)或多項(xiàng)減少的患者在采用了足療程規(guī)范治療后患者療效不能達(dá)到血液學(xué)改善，或治療失敗中的血細(xì)胞減少加重或完全緩解或部分緩解后復(fù)發(fā)，或血液學(xué)改善后進(jìn)展或復(fù)發(fā)，或疾病進(jìn)展惡化;AML通俗成為“血癌”，是一種死亡率較高的惡性血液病，而MDS具有進(jìn)展成AML的風(fēng)險(xiǎn)，因而被稱為“白血病前期”;“異質(zhì)性”是指病因尚不十分明確，而且在現(xiàn)有的研究結(jié)果中，還沒(méi)有找到一個(gè)非常統(tǒng)一的病因和機(jī)制，每個(gè)人的發(fā)病機(jī)制各有不同，廣義地說(shuō)，異質(zhì)性還包括診斷分型、臨床表現(xiàn)、治療方案、個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)性及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面有很大的差異。“克隆性”是指停滯在早期階段的異常發(fā)育的細(xì)胞增殖失控、分化成熟障礙、凋亡受阻。

　　二、骨髓增生異常綜合征是怎么發(fā)病的?發(fā)病率高不高?哪個(gè)年齡段高發(fā)?

　　原發(fā)性MDS的病因尚不明確，繼發(fā)性MDS可能與細(xì)胞毒藥物(如烷化劑)、放射性核素、化學(xué)毒物(如苯)密切接觸或長(zhǎng)期生活、工作在有致病物的環(huán)境中。MDS發(fā)病機(jī)制不太明確，多認(rèn)為與骨髓造血微環(huán)境改變、免疫功能失調(diào)、基因表達(dá)異常、表觀遺傳學(xué)改變有關(guān)。MDS發(fā)病率約4/10萬(wàn)，80%的MDS患者年齡在60歲以上，診斷的中位年齡為76歲，相關(guān)報(bào)告指出在70歲及以上人群中本病發(fā)病率高達(dá)20～22/10萬(wàn)人口，進(jìn)展成急性髓細(xì)胞性白血病的發(fā)病率高達(dá)30%～40%，且預(yù)后較差。近年來(lái)，隨著全球范圍內(nèi)人口老齡化的日趨嚴(yán)重，其發(fā)病率也呈逐年攀升的趨勢(shì)。

　　三、骨髓增生異常綜合征有哪些臨床表現(xiàn)?發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞減少時(shí)如何排查本病?

　　MDS的臨床表現(xiàn)臨床主要有貧血、出血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大等。貧血可見(jiàn)疲乏、易倦、頭暈、頭痛、失眠、多夢(mèng)、眼花、耳鳴、心悸、氣短、納差、面色蒼白、心率加快、記憶力減退、注意力不集中等;出血常見(jiàn)牙齦出血、鼻腔出血、皮膚黏膜的瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜等;感染常見(jiàn)的全身癥狀是發(fā)熱，感染部位的不同臨床表現(xiàn)也有不同，常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)、皮膚、泌尿系統(tǒng)等感染;肝脾淋巴結(jié)腫大一般無(wú)明顯自覺(jué)不適，行影像學(xué)檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大，當(dāng)腫大較明顯時(shí)無(wú)特異性表現(xiàn)，通常因壓迫鄰近的組織器官而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，當(dāng)伴隨明顯的肝脾大，可能不只是MDS，可能同時(shí)伴隨其他疾病比如骨髓增殖性疾病。不過(guò)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞減少時(shí)，也不必恐慌，若數(shù)值處于正常下限的臨界值或輕度降低且未覺(jué)明顯不適時(shí)，可持續(xù)觀察，多次復(fù)查;若多次復(fù)查數(shù)值仍明顯降低或降低不明顯但自覺(jué)明顯不適，應(yīng)及時(shí)前往正規(guī)醫(yī)院行初步篩查，如貧血時(shí)行“血鐵三項(xiàng)”“葉酸、VitB12濃度”檢查等，必要時(shí)需于專科醫(yī)院行專科系統(tǒng)檢查，如骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、染色體、基因、免疫學(xué)等檢查以明確診斷、選擇合適的治療方案及判斷預(yù)后。

　　四、骨髓增生異常綜合征如何治療?

　　目前唯一能根治MDS的方法仍是造血干細(xì)胞移植，也就是我們通常說(shuō)的骨髓移植，但費(fèi)用昂貴、缺乏配型相合供體以及排斥反應(yīng)明顯等多種原因限制，因此MDS的治療宜個(gè)體化治療，血液科大夫會(huì)根據(jù)患者臨床特征進(jìn)行預(yù)后分組，分為相對(duì)低危組和相對(duì)高危組，同時(shí)結(jié)合患者年齡與體能狀況綜合分析，予以個(gè)體化治療方案。常用的治療有支持治療(包括輸血、促紅細(xì)胞生成、粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、促血小板生成和祛鐵治療)、去甲基化治療(如地西他濱、阿扎胞苷)、聯(lián)合化療(如CAG方案、免疫調(diào)節(jié)治療(如沙利度胺、來(lái)那度胺)、免疫抑制劑(如環(huán)孢素)、及靶向的Bcl2抑制劑、PD1受體抑制劑等。

　　五、中醫(yī)是怎樣認(rèn)識(shí)本病的?中醫(yī)藥在治療方面有什么特色或者優(yōu)勢(shì)?

　　MDS無(wú)傳統(tǒng)中醫(yī)病名，既往可根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)將其歸為“虛勞”“血證”“內(nèi)傷發(fā)熱”等范疇，為了能更確切地反映本病的中醫(yī)本質(zhì)，現(xiàn)將其定義為“髓毒勞”，“髓”代表病位，“毒”代表病性，“勞”代表病狀。本病病因多認(rèn)為有先后天兩方面因素：①先天因素:患者多為先天稟賦不足，體質(zhì)虛弱。先天因素決定了對(duì)疾病的易感性以及發(fā)病后的病機(jī)、證候特征。②后天因素:主要為飲食、起居失常，七情、勞倦所傷，或繼發(fā)于服用或接觸過(guò)毒性藥物、放射線及化學(xué)物品。其病機(jī)分為正虛邪實(shí)兩方面：①正虛：腎為先天之本，主骨、生髓，藏精氣，精可化生為血。脾為后天之本，氣血生化之源，統(tǒng)攝血液，先天腎精也有賴于后天氣血精微的濡潤(rùn)。脾腎兩臟虧虛，同樣可累及它臟，而出現(xiàn)其他臟器虛損的表現(xiàn)。②邪實(shí):素體正虛，復(fù)感邪毒，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，深伏于精血骨髓之內(nèi)，因毒致瘀，毒瘀互阻，暗耗人體精血，致使機(jī)體精虧血少，形體失充，故形體日漸羸弱，血液化生不足，呈現(xiàn)“虛勞”之象;邪毒客于營(yíng)血，郁而化熱，熱邪迫血妄行，可表現(xiàn)為“血證”。毒邪傷人，可至氣血逆亂，使氣血運(yùn)行失調(diào)，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰阻等病理表現(xiàn)，而進(jìn)一步加重其出血、感染、發(fā)熱癥狀。MDS不同階段及其轉(zhuǎn)歸， 均取決于正邪消長(zhǎng)的情況。其病機(jī)特點(diǎn)可概括為邪實(shí)正虛，虛實(shí)夾雜，毒和瘀為邪實(shí)，氣血陰陽(yáng)不足為正虛，虛實(shí)夾雜貫穿于整個(gè)疾病的過(guò)程中。

　　MDS好發(fā)于老年人，而老年患者機(jī)能處于衰退狀態(tài)，且多合并基礎(chǔ)疾病，往往對(duì)高強(qiáng)度的化療不耐受，治療效果受限，同時(shí)，藥物價(jià)格昂貴，尤其是靶向藥，長(zhǎng)期服用還會(huì)對(duì)患者家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，況且化療藥物毒副作用較大。化療雖能有效抑制腫瘤細(xì)胞異常克隆，但其細(xì)胞毒性也會(huì)殺傷機(jī)體正常細(xì)胞，當(dāng)予以大劑量化療后，雖能在一定程度上提升化療緩解率，但死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨之提升;而化療劑量過(guò)小，又無(wú)法達(dá)到治療效果。因此，追求臨床療效最大化，減緩疾病進(jìn)展、阻止病情惡化，中醫(yī)藥參與治療存在必然性。中西醫(yī)互參，將西醫(yī)的診療方案與中醫(yī)的辨證論治相結(jié)合，從整體上把握MDS的臨床特點(diǎn)，對(duì)患者自身狀態(tài)進(jìn)行辨證分型，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代中藥作用機(jī)制研究，中醫(yī)藥無(wú)論在改善患者癥狀、減少藥毒副作用，還是在延長(zhǎng)患者生存期，提高患者生存質(zhì)量方面，都表現(xiàn)出了不錯(cuò)的效果，這也是中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)所在。

　　中醫(yī)治療本病時(shí)當(dāng)根據(jù)不同階段治療進(jìn)行分期論治，扶正祛邪，標(biāo)本兼治， 相輔相成。相對(duì)低危組MDS患者或以骨髓造血衰竭為主， 或以病態(tài)造血為主，此類患者病情相對(duì)穩(wěn)定，進(jìn)展較為緩慢，予以中醫(yī)藥辨證治療效果較佳。應(yīng)以健脾益腎、填精益髓、益氣養(yǎng)血為主，同時(shí)兼顧活血解毒。健脾益氣則氣血化生， 統(tǒng)攝固脈;補(bǔ)腎填精則腎精充足，骨有所充，髓有所養(yǎng)，精血自生。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎、填精益髓類中藥不僅能增強(qiáng)機(jī)體免疫功，還能刺激造血干細(xì)胞恢復(fù)造血功能，刺激造血干細(xì)胞增殖、分化、成熟，改善造血微環(huán)境，有利于MDS造血功能的恢復(fù)。常用黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮健脾益氣，熟地、女貞子、墨旱蓮、補(bǔ)骨脂、白芍、鹿角膠、肉蓯蓉、何首烏、菟絲子、枸杞子、龜甲膠補(bǔ)腎益精養(yǎng)血，或巴戟天、鎖陽(yáng)、淫羊藿、杜仲、桑寄生、附子、肉桂等溫腎助陽(yáng)，佐以丹參、紅花、川芎、當(dāng)歸、桃仁活血化瘀，白花蛇舌草、半枝蓮、青黛清熱解毒，同時(shí)要考慮到患者是否兼夾痰濕、血瘀，隨證加減。相對(duì)高危組MDS患者通常毒邪亢盛，正氣虛損，貧血、出血、感染癥狀加重，多伴肝脾、淋巴結(jié)腫大并及易轉(zhuǎn)變?yōu)?span id="c5cawakz7dym" class="Key_Box" onmouseover="pop_upLayerByUrl_Load(this,'/PartialView/_BaseDisease/_AjaxGet/5014')" onmouseout="pop_upLayerByUrl_Hide(this)">白血病，需中藥配合西醫(yī)綜合治療，治療以清熱解毒、破血逐瘀、消癥散結(jié)為主并兼顧扶正。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該類中藥能抑制腫瘤組織的DNA合成，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，影響細(xì)胞的核酸代謝從而殺傷癌細(xì)胞、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。常以白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、青黛清熱解毒，山慈菇、夏枯草、半夏消腫散結(jié)，水蛭、土鱉蟲(chóng)、三棱、莪術(shù)破血消癥，由于MDS患者正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，使用清熱解毒藥，不宜大隊(duì)寒涼之品，同時(shí)由于氣血逆亂，在氣血虧虛同時(shí)，存在血瘀、血熱之證，并進(jìn)一步影響骨髓的造血，因此，在用藥配伍上，要注重涼血、活血、止血、養(yǎng)血，常用藥物有仙鶴草、紫草、丹參、雞血藤、赤芍、生地、三七、阿膠、熟地等。

　　如何預(yù)防本病?日常生活需要注意什么?

　　首先，我們應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，包括健康的作息習(xí)慣和飲食習(xí)慣，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)鍛煉，提高機(jī)體免疫力，并保持積極健康的心態(tài)，避免過(guò)度勞累、過(guò)重的心理壓力;其次，盡量戒煙酒，避免頻繁染發(fā)、美甲，盡量減少細(xì)胞毒性藥物的服用，避免接觸農(nóng)藥、殺蟲(chóng)劑、苯等化學(xué)毒物的接觸及放射性核素的接觸;最后，建立和增強(qiáng)自我健康意識(shí)，注意定期體檢，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

　　文/北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院血液科研究生 覃樂(lè)榮