文/北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師 巨邦律

　　生老病死，其實是人生常態(tài)，也是人生歸宿。在醫(yī)院待久了，越發(fā)感到生命的不易。

　　在兒科，常常會看到很多早產(chǎn)兒、新生兒一出生就在考驗?zāi)贻p的父母及其所有的家庭成員，經(jīng)過醫(yī)護(hù)艱苦的治療，在家人揪心的支持下，看到健康出院的孩子，內(nèi)心總是替孩子高興，如同將初升的太陽奮力舉起一般，照亮了一個家庭，也照亮了祖國的未來。當(dāng)你遇到耄耋之年的患者，很多醫(yī)生都很怵，老年人病情復(fù)雜，臟器儲備功能低下，手術(shù)風(fēng)險大，當(dāng)遇到這樣的患者又該如何對待呢？沒錯，需要個體化治療方案。

　　那天下午，正在和同事一起讀片，辦公室走進(jìn)了一位老年患者，問自己能不能吃飯，因為不是老同志的主管醫(yī)生，所以告訴患者讓他問問自己的主管大夫，老先生湊近了說自己的聽力有點下降，說壓根兒沒有看到自己的主管大夫，也不知道讓不讓吃飯，面露不悅，嘟嘟囔囔地回去了。我回頭問了問同事，同事看了看老先生的病例，告訴我說那位老先生是胰腺炎患者，原來是因為早上老先生去做檢查了，錯過了主管醫(yī)生查房。出于職業(yè)的敏感，我調(diào)出了老先生的磁共振胰膽管成像影響學(xué)資料，真看不出來，老先生今年已經(jīng)87歲，卻看到了患者不同尋常增寬的胰管，幾乎是全程擴(kuò)張，特別是胰尾部胰管直徑達(dá)到了3mm，這種情況意味著胰頭部受壓的可能性比較大，膽管也有擴(kuò)張，實驗室檢查提示肝功能正常，淀粉酶明顯增高，胰腺炎的原因或許另有隱情，因為沒有完成增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MR檢查的緣故。抽空到老先生病房，湊近告訴他可以先喝點水，如果肚子不難受可適當(dāng)喝點粥。

　　“老隋，您一點兒都不像87歲的人，今年真的有87歲了嗎？“我笑著問他。

　　"我今年剛過87歲生日，我是當(dāng)兵出身的"老隋對我說道，“我是1951年在老家吉林參軍，1952年參加抗美援朝，我是開坦克的”

　　“哇，裝甲兵！太厲害了，您是大英雄，而且是老前輩，我去年剛剛退出現(xiàn)役”我向老隋敬了一個軍禮，繼續(xù)說“我是個軍醫(yī)，第一軍醫(yī)大學(xué)畢業(yè)的。”

　　老隋面露喜悅之色，對我說“你這個大夫我看不錯，很負(fù)責(zé)任，檢查完了也沒有人告訴我能不能吃飯，我肚子餓啊！現(xiàn)在明白了，謝謝戰(zhàn)友啊。”

　　我伸出手緊緊握住老隋的手，對他說“用力”，老隋一笑，也用力握住我的手，我感覺到那不是耄耋之年的手，而是中年人的手，厚實而有力，那力量似乎源源不斷，“您的身體太棒了”我對老隋笑著說。老隋也樂了，對我說“還行吧”“真棒！不過您還得完善增強(qiáng)核磁及增強(qiáng)CT檢查，尋找胰腺炎的原因，邊治療邊完善，時間也不耽誤”接著我又給老隋說明白了這兩項檢查的方法和必要性，老隋爽快地對我說“好，聽你的安排。”

　　第二天早上查房，看到老隋正吃早餐，看勁頭壓根兒不像是病人，大口喝湯，嘶溜嘶溜的聲音不絕于耳，使得我也胃口大開的感覺。除了病情，有空時候聽老隋聊一聊抗美援朝時的戰(zhàn)役情況，從資料中我略知一二，有時說對了，老隋心情大好，從手機(jī)照片庫中翻出當(dāng)年開坦克時的留影，那時的老隋，不，說錯了，是小隋，靠在蘇式坦克旁邊，軍容嚴(yán)整，風(fēng)華正茂，神采奕奕，可見當(dāng)時志愿軍的精神風(fēng)貌。依稀能夠辨認(rèn)出老隋的時候，老隋開懷大笑，穿透力和感染力很強(qiáng)，特別是在病房。“年青的時候您保家衛(wèi)國，現(xiàn)在輪到我們守護(hù)您的健康了”我對老隋說道。“太感謝戰(zhàn)友了，交給你我很放心”老隋脫口而出。

　　沒過幾天，檢查結(jié)果出來了，情況不容樂觀，考慮胰頭占位性病變，直徑2.5厘米不規(guī)則腫物，剛好壓迫了主胰管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端胰管壓力增大，所以反復(fù)出現(xiàn)胰腺炎，看胰管擴(kuò)張的程度，應(yīng)該是有一段日子了。結(jié)合病史及實驗室結(jié)果，高度懷疑胰頭癌，老隋胰腺炎的病情也能得到合理解釋了。

　　“老隋，您的檢查結(jié)果出來了，可能需要做個手術(shù)才行”，我到老隋病房，對他慎重地說。“必須得手術(shù)嗎？”老隋慢慢地問我。“是的，胰腺部位有個東西，壓迫了胰管和膽管，可能過幾天就會出現(xiàn)黃疸了”我給老隋解釋道。“我想回家，老伴兒都著急了，我們結(jié)婚都58年了，現(xiàn)在疫情期間老伴進(jìn)不了病房。”老隋有點兒想不通的感覺，我可以理解此時他的心情。“你們兩夫妻感情真好，這么多年了，是鉆石婚啦！我羨慕您呢”我對老隋說道，“手術(shù)怎么做，還需要做穿刺或者PET CT檢查，您也和愛人及孩子商量商量，不著急做決定。”接著我詳細(xì)說明了這兩種方法的意義。“戰(zhàn)友啊，你是大夫，肯定得聽你的，我覺得做PET CT，不做穿刺活檢，然后我回幾天家，等結(jié)果出來，然后我再住院行不行？”“沒問題，我給您安排”我輕輕拍了拍老隋的后背，笑著說道。回到辦公室，我撥通了老隋孩子的電話，老隋原來有兩個兒子，約他們面談，詳細(xì)說明了他父親的病情及下一步檢查的必要性，他們一致同意父親的決定，決定先出院完善PET CT檢查，待結(jié)果再定奪下一步計劃。

　　如約而至，2021-12-03上午行PET CT檢查。下午老隋給我來電話說檢查已經(jīng)做完了，回家等結(jié)果呢，我讓老隋好好在家休息，交代了注意事項，有事可以隨時聯(lián)系我。老隋的謝謝不離口，也讓我很感動。

　　PET CT結(jié)果很快就出了報告，和我們的診斷差不多，基本上診斷為胰頭癌了，就差病理了。那邊的同事問這種情況是不是還要手術(shù)治療，我回復(fù)說手術(shù)還是有機(jī)會，值得做。

　　我沒有提前告訴老隋，一則剛剛辦出院，家里的事可能需要處理，二則這事需要老隋問我才能告訴他。第三天，老隋打電話給我，問我結(jié)果怎么樣。“和我們的判斷差不多，需要手術(shù)治療，您再考慮考慮，住院的事情不急”我回復(fù)老隋道。

　　“那就麻煩戰(zhàn)友給我辦理住院手續(xù)吧”

　　“您不回家考慮考慮了？”

　　“不需要考慮，你趕緊給我辦理住院手續(xù)吧”

　　“好的”我趕緊再次聯(lián)系了老隋的兩個兒子，詳細(xì)交代了病情，診斷基本上明確了，胰頭癌，局部十二指腸侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式可以行根治性切除，即胰十二指腸切除術(shù)，也可以行姑息手術(shù)，即膽腸吻合加胃空腸吻合術(shù)。詳細(xì)交代了兩種手術(shù)方式的利弊，不急于做決定，老人家可先辦住院手續(xù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前給我決定就行。老隋第二次再次辦理住院，不提。通過前一階段的溝通，患者兩個孩子，老大已經(jīng)退休，老二比我大兩歲，“巨大夫，您給我們解釋得非常清楚，我們也非常信任您，我們決定做根治手術(shù)，如果您能給我父親主刀再好不過了。我想做為外科醫(yī)生，這時誰都會義不容辭。

　　“謝謝您對我及科室的信任，我們會盡最大的努力。”我對老隋兩個兒子鄭重地說道。

　　積極完善術(shù)前準(zhǔn)備同時，請相關(guān)科室會診，未見明確手術(shù)禁忌，全科舉行了手術(shù)前討論，仔細(xì)再次研讀老隋的影像學(xué)資料，明確了腫瘤的位置，需要解剖出來的重要血管，腹腔干及其分支沒有變異的血管，第一肝門、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、腸系膜上動脈走形及其屬支分支了然于心，勾畫出老隋體內(nèi)瘤體相關(guān)結(jié)構(gòu)草繪圖。

　　明天就要手術(shù)了，下午在病房給老隋鼓勵打氣，囑咐他好好休息，老隋拉住我的手說“巨大夫，戰(zhàn)友啊，咱們是忘年交，我相信你，我就交給戰(zhàn)友啦！”

　　“您是老大哥，老前輩，保證完成任務(wù)”我用力握住老隋的手對他說。順便和志愿軍英雄合影留念。第二天一早，來到病房，看到胃管和輸食管都已經(jīng)到位，老隋還拿著手機(jī)發(fā)微信，我說手機(jī)和隨身攜帶物品都得交給家人，老隋跟我急了，說明天還要用手機(jī)呢，我立馬樂了，

　　“老隋，您手術(shù)后沒辦法用手機(jī)了，趕緊給家里人吧”

　　“那不行，我手機(jī)里面有東西，不能給他們（兒子們）”

　　“那這樣，您設(shè)置一下密碼，除了您，誰都用不了”

　　“那太好了”老隋高興地說。我打開老隋手機(jī)，幫他調(diào)出密碼設(shè)置界面，老隋設(shè)置好后開心地笑了。

　　晚上回家，躺在床上，我想先在腔鏡下操作，如能繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，可酌情處理。

　　手術(shù)按計劃，有序進(jìn)行，先在腔鏡下操作，分離開胃結(jié)腸韌帶，解剖出胰頭部與橫結(jié)腸系膜間的粘連，游離結(jié)腸肝曲，顯露出十二指腸降段外側(cè)壁，沿十二指腸降段及胰頭部背側(cè)解剖，向左側(cè)翻起胰頭部，這意味著手術(shù)基本上可以切除，如這步都困難重重，估計切除比較困難。只是發(fā)現(xiàn)老隋胰腺周圍炎癥因為長期慢性胰腺炎的緣故毛細(xì)血管滲血較多，果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，離斷屈氏韌帶下方10厘米處空腸，妥善處理好近段空腸系膜血管，將空腸上段經(jīng)腸系膜上動脈后方間隙牽引至右側(cè)，顯露出胰腺鉤突部，這樣的戰(zhàn)略，可進(jìn)可退。最終順利完成胰十二指腸根治手術(shù)。切除后重建消化道，如下圖所示。

　　手術(shù)中出血約200毫升，歷時6小時，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療。

　　經(jīng)過ICU同事們的大力支持，老隋術(shù)后第二天拔除氣管插管，第四天血氧較低，予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，此時老隋痰液很多，復(fù)查胸部CT，發(fā)現(xiàn)右肺中葉片狀磨玻璃楊改變，考慮炎癥。

　　經(jīng)鼓勵老隋主動咳嗽，積極拍背病情明顯緩解，術(shù)后第八天轉(zhuǎn)回普通病房。第二天，老隋一臉愁眉苦臉，我問他怎么了，旁邊的護(hù)工告訴我說老人家開不了機(jī)了，“這簡單，不是設(shè)置了密碼嘛，密碼多少來著？”我慢慢問老隋。老隋一臉懵圈道：“有這回事嗎？”“忘記啦？再想想，手術(shù)那天早上我們一起設(shè)置了密碼，123456？”我啟發(fā)他道。老隋似乎想起來了，一會兒密碼試驗成功，解鎖了，老隋滿臉露出來燦爛的笑容，我們大家都樂了，耶！耶！耶！沒兩天，老隋在病房居然辦公了，為老隋點贊。